激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷或來氟米特治療特發(fā)性膜性腎病的前瞻性對照研究.pdf

1、目的：
　　 特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征的常見原因之一，但是其治療仍是臨床上的一個(gè)難題。本文前瞻性地觀察了激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、并在環(huán)磷酰胺沖擊間歇期應(yīng)用雷公藤多苷或來氟米特口服治療IMN的臨床療效及安全性，以探討合理的治療方案。
　　 方法：
　　 經(jīng)腎活檢及臨床診斷為IMN（腎病綜合征），24小時(shí)尿蛋白定量＞8g，或24小時(shí)尿蛋白定

2、量4～8g但腎病綜合征癥狀突出(血清白蛋白＜25g/L)或腎功能不全或應(yīng)用ACEI/ARB治療3月余無效。將符合條件的患者隨機(jī)分成3組。P+CTX組（1組）:醋酸潑尼松0.8～1.0mg.kg～1.d-1（不超過60mg/d），用足8～12周后每2周減量5mg，至30mg/d每4周減量5mg到維持量0.2～0.4mg.kg-1.d-1，環(huán)磷酰胺1克（分2天靜點(diǎn)，0.6克、0.4克）靜脈點(diǎn)滴，每月1次，總量≤12克。P+CTX+TW組（2

3、組）:醋酸潑尼松及環(huán)磷酰胺用法同上，每月應(yīng)用環(huán)磷酰胺1周后如血常規(guī)、肝功酶學(xué)無異常則加用雷公藤多苷（Tripterygium wilfordii，TW，江蘇美通）20mg日三次口服直至下次環(huán)磷酰胺沖擊，維持至12月。P+CTX+LEF組(3組):將2組的雷公藤多苷替換為愛若華（來氟米特，Leflunomide，LEF，中美蘇州長征）20mg日一次口服，維持至12個(gè)月。療效評價(jià):完全緩解:24小時(shí)尿蛋白定量＜0.4g，血清白蛋白＞35g/

4、L，血肌酐恢復(fù)正常。部分緩解:24小時(shí)尿蛋白定量下降超過基礎(chǔ)值50％，且≤3.5g，腎功能穩(wěn)定，血清白蛋白≥30g/L，血肌酐恢復(fù)正常或無變化。未緩解:癥狀無改善，24小時(shí)尿蛋白定量下降＜50％，血清白蛋白＜30g/L，或腎功能惡化。復(fù)發(fā):治療達(dá)到痊愈或有效后在用藥過程中再次出現(xiàn)符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。反復(fù):治療過程中達(dá)到有效后因各種誘因?qū)е履虻鞍咨撸催_(dá)到腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：
　　 共88例患者入

5、組，其中P+CTX組31例，P+CTX+TW組29例，P+CTX+LEF組28例。治療3個(gè)月，P+CTX組0例完全緩解，8例(25.8％)部分緩解，有效率為25.8％;P+CTX+TW組1例(3.4％)完全緩解，16例(55.2％)部分緩解，有效率為58.6％;P+CTX+LEF組0例完全緩解，10例(35.7％)部分緩解，有效率35.7％。治療6個(gè)月，P+CTX組1例(3.2％)完全緩解，13例(41.9％)部分緩解，有效率為45.1

6、％;P+CTX+TW組4例(13.8％)完全緩解，19例(65.5％)部分緩解，有效率為79.3％;P+CTX+LEF組1例(3.6％)完全緩解，19例(67.9％)部分緩解，有效率71.5％。治療9個(gè)月，P+CTX組7例(22.6％)完全緩解，13例(41.9％)部分緩解，有效率為64.5％;P+CTX+TW組11例(37.9％)完全緩解，12例(41.4％)部分緩解，有效率為79.3％;P+CTX+LEF組7例(25.0％)完全緩解

7、，14例(50.0％)部分緩解，有效率75.0％。治療12個(gè)月，P+CTX組9例(29.0％)完全緩解，13例(41.9％)部分緩解，有效率為71.0％;P+CTX+TW組14例(48.3％)完全緩解，10例(34.5％)部分緩解，有效率為82.8％;P+CTX+LEF組9例(32.1％)完全緩解，13例(46.4％)部分緩解，有效率78.5％。P+CTX+TW組有效率及完全緩解率均高于其他2組，P+CTX+LEF組有效率及完全緩解率要

8、高于P+CTX組。尤其在治療6個(gè)月時(shí)優(yōu)勢更加明顯，有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療過程中，P+CTX組復(fù)發(fā)3例，反復(fù)3例;P+CTX+TW組復(fù)發(fā)0例，反復(fù)2例;P+CTX+LEF組復(fù)發(fā)1例，反復(fù)2例。不良反應(yīng)的發(fā)生率三組之間無明顯差異。
　　 結(jié)論：
　　 激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法可有效地治療特發(fā)性膜性腎?。I病綜合征）的患者，環(huán)磷酰胺沖擊間歇期加用雷公藤多苷或來氟米特可以有效地減少膜性腎病患者蛋白尿，加快緩解，其中加用雷公