顱腦創(chuàng)傷后危重病相關(guān)皮質(zhì)類(lèi)固醇不足的臨床研究.pdf

1、第一部分、顱腦創(chuàng)傷急性期危重病相關(guān)皮質(zhì)類(lèi)固醇不足發(fā)生及其與預(yù)后的關(guān)系
　　目的：研究重型TBI急性期患者CIRCI的發(fā)生率及其與預(yù)后的關(guān)系。
　　方法：前瞻性選取2014年6月至2015年12月間傷后24h內(nèi)入住本院綜合ICU和神經(jīng)外科的格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）≤8分的重型TBI患者，在創(chuàng)傷發(fā)生后的36h內(nèi)予以促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，A

2、CTH）250μg靜脈注射進(jìn)行ACTH刺激試驗(yàn)，測(cè)定注射前、注射后30min及60min血漿皮質(zhì)醇水平，分別記作T0、T30及T60，檢測(cè)ACTH反應(yīng)性。計(jì)算T30或T60的最大值與T0的差值，即皮質(zhì)醇增量（△Tmax），以T0<10μg/dl和/或△Tmax≤9μg/dl作為ClRCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出CIRCI患者。觀察CIRCI的發(fā)病情況、28天內(nèi)患者的生存時(shí)間和28天病死率。記錄患者入組時(shí)GCS評(píng)分、平均動(dòng)脈壓（mean arte

3、ry pressure，MAP）、心率、動(dòng)脈血乳酸、C反應(yīng)蛋白等；記錄患者28天內(nèi)病程中是否發(fā)生腦疝、機(jī)械通氣時(shí)間等。
　　結(jié)果：本組共收錄TBI患者89例，其中CIRCI陽(yáng)性患者50例，CIRCI的發(fā)生率為56.18％。合并CIRCI的TBI患者病情愈加嚴(yán)重，GCS評(píng)分（5.34±1.69）分顯著低于非CIRCI患者（6.07±1.36）分（t=-2.210，P=0.030）；而28天內(nèi)腦疝發(fā)生率和機(jī)械通氣時(shí)間均顯著高于非CIR

4、CI患者,腦疝發(fā)生率58.00%（29/50）vs20.50%（8/39）（χ2=12.676，P=0.000），機(jī)械通氣時(shí)間（9.86±2.82）天vs（7.51±1.57）天（t=4.968，P=0.000）。本組患者總體28天病死率為30.34%（27/89），其中CIRCI組患者病死率40.00%（20/50）明顯高于非CIRCI組17.95%（7/39）（χ2=5.041，P=0.025）；死亡患者CIRCI發(fā)生率74.07%

5、（20/27）明顯高于存活患者48.39%（30/62）（χ2=5.041，P=0.025）；Kaplan-Meier分析顯示，CIRCI組患者28天內(nèi)生存時(shí)間明顯低于非CIRCI組（P=0.0117）。
　　結(jié)論：重型TBI患者CIRCI發(fā)生率較高；合并CIRCI的重型TBI患者病情愈加嚴(yán)重，腦疝發(fā)生率增加，機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，28天病死率明顯升高，患者的生存時(shí)間明顯縮短。
　　第二部分、氫化可的松在顱腦創(chuàng)傷并發(fā)危重病相關(guān)皮

6、質(zhì)類(lèi)固醇不足患者中的應(yīng)用
　　目的：探討應(yīng)激劑量氫化可的松在重型TBI并發(fā)CIRCI患者中的療效。
　　方法：采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。收集2014年6月至2015年12月間傷后24h內(nèi)入住本院綜合ICU和神經(jīng)外科的重型TBI患者，在創(chuàng)傷發(fā)生后的36h內(nèi)行ACTH刺激試驗(yàn)，對(duì)篩選出合并CIRCI的TBI患者（50例），采用隨機(jī)數(shù)字法分為治療組（n=25）和對(duì)照組（n=25），分別予以靜脈滴注氫化可的松200mg/d，連續(xù)5

7、天，第6天100mg，第7天50mg和靜脈滴注等量生理鹽水。第2～8天的清晨每日抽血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇水平，并記錄患者的GCS評(píng)分、心率、MAP、C反應(yīng)蛋白、乳酸、血糖、血鈉、28天內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間、生存時(shí)間、腦疝發(fā)生率及28天病死率等。
　　結(jié)果：入組時(shí)治療組與對(duì)照組患者之間GCS評(píng)分、MAP、血糖及心率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氫化可的松治療7天后，C反應(yīng)蛋白水平明顯下降，對(duì)照組（15.56±3.92）mg/dl vs（11.17±2.53）

8、mg/dl（t’=4.498，P=0.000），治療組（14.29±2.96）mg/dl vs（8.13±2.80）mg/dl（t’=8.960，P=0.000），并且與對(duì)照組比較，治療組降低更明顯，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.986，P=0.000）；動(dòng)脈血乳酸值明顯降低，對(duì)照組（2.58±0.86）mmol/L vs（1.51±0.59）mmol/L（t’=5.046，P=0.000），治療組（2.64±1.12）mg/dl vs

9、（0.94±1.04）mg/dl（t’=5.086，P=0.000），并且與對(duì)照組比較，治療組降低更明顯，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.392，P=0.021）；血鈉水平對(duì)照組下降（135.88±3.64）mmol/L vs（132.08±3.69）mmol/L（t’=5.339，P=0.000），而治療組上升（134.32±3.44）mmol/L vs（143.40±3.10）mmol/L（t’=-10.881，P=0.000），治療

10、后治療組血鈉明顯高于對(duì)照組（t=-11.719，P=0.000）；28天內(nèi)機(jī)械通氣時(shí)間縮短，治療組（7.17±3.56）天明顯低于對(duì)照組（12.00±1.79）天（t=9.957，P=0.001）；腦疝發(fā)生率降低，治療組32.00%（8/25）明顯低于對(duì)照組60.00%（15/25）（χ2=3.945，P=0.047）。治療組患者氫化可的松治療7天后，28天病死率為20.00%（5/25），明顯低于對(duì)照組60.00%（15/25）（χ2