廣東省衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務調(diào)查研究.pdf

1、背景:1978年9月,世界衛(wèi)生組織在《阿拉木圖宣言》中提出了建立初級衛(wèi)生保健制度,以實現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的宏偉藍圖。但遺憾的是,這一戰(zhàn)略目標在全球范圍內(nèi)并沒有如期完成。隨著全球醫(yī)療衛(wèi)生費用的快速增長,醫(yī)療衛(wèi)生不公平現(xiàn)象日益突出,作為發(fā)展中國家的中國,面臨同樣的困境。改革開放30多年來,盡管醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)飛速發(fā)展,醫(yī)療技術水平不斷提高,但是群眾“看病難、看病貴”的問題也日益凸顯,衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和改革面臨許多深層次的矛盾和問題。<

2、br>　　 新醫(yī)改政策于2009年4月6日正式出臺,其中一大亮點就是把建立覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系作為主要工作目標,并提出了要解決“看病難、看病貴”的問題。2010年3月25日,美國國會通過了奧巴馬政府提交的醫(yī)療改革法案。兩個大國相繼公布醫(yī)療改革方案絕不是偶然的巧合,恰恰反映了當代社會醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要性和緊迫性。作為公共福利制度的重要組成部分之一,醫(yī)療衛(wèi)生體制一直集中了諸多的社會矛

3、盾,已成為世界各國社會、經(jīng)濟制度改革的難點和重點,中美兩個大國相繼發(fā)布有關醫(yī)療體制改革的法令(政策)應該是為力圖解決諸多社會矛盾在作出努力。就我國而言,現(xiàn)階段要想突破醫(yī)療改革的瓶頸,就必須解決城鄉(xiāng)低收入和政策覆蓋之外群體的“看病難、看病貴”問題,究其根本乃是合理配置和利用衛(wèi)生資源的問題。衛(wèi)生資源配置作為衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎,其配置合理性是衡量醫(yī)改方案是否有效益、效率原則的標準,其配置效率和公平性直接關系到人民群眾的衛(wèi)生利益,關系到健

4、康公平,是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展必須解決的眾多新問題中的要害問題之一。由于各個國家和地區(qū)可供利用的衛(wèi)生資源都是有限和稀缺的,因此,怎樣合理公平地配置衛(wèi)生資源,以提高衛(wèi)生資源的利用效率、滿足全體居民的衛(wèi)生服務需要和需求已成為世界各國衛(wèi)生改革關注的首要問題,在此背景下開展衛(wèi)生資源配置及衛(wèi)生服務現(xiàn)狀調(diào)查的研究無疑具有重要的理論意義和實踐價值。
　　 目的:
　　 1.摸清廣東省衛(wèi)生資源配置的家底,為設置均衡的衛(wèi)生資源配置結構、適宜

5、的衛(wèi)生資源配置規(guī)模提供基礎數(shù)據(jù)。
　　 2.評價廣東省衛(wèi)生資源的配置效率和公平性,探析衛(wèi)生資源配置公平和效率兼顧的措施,為促進廣東省衛(wèi)生資源的整體優(yōu)化提供理論依據(jù)。
　　 3.揭示廣東省衛(wèi)生服務現(xiàn)狀,為有效調(diào)控衛(wèi)生服務供求關系提供依據(jù),并為今后衛(wèi)生事業(yè)改革政策的制訂和實施提供基礎信息。
　　 4.為政府相關部門提出可持續(xù)發(fā)展衛(wèi)生資源配置、利用機制和制度提出政策建議。
　　 方法：
　　 1.搜集歷

6、年廣東省統(tǒng)計年鑒、廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、國家衛(wèi)生部網(wǎng)站、廣東統(tǒng)計信息網(wǎng)、廣東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站和廣東醫(yī)藥衛(wèi)生信息網(wǎng)等公布的資料,描述廣東省衛(wèi)生資源的配置現(xiàn)狀和變化趨勢,評價衛(wèi)生資源的配置效率。
　　 2.應用洛倫茨曲線(Lorenz curve)和基尼系數(shù)(Gini coefficient)結合泰爾指數(shù)(Theil Index)評價廣東省衛(wèi)生資源的公平性。
　　 3.采用多階段分層整群隨機抽樣的方法調(diào)查廣東省城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務需要

7、、需求和利用現(xiàn)狀。
　　 結果：
　　 1.衛(wèi)生物力資源配置
　　 1.1 衛(wèi)生機構總數(shù)增長明顯,從2002年的15500個增加至2009年的16238個,珠江三角洲地區(qū)9890個(占68.9％)、非珠江三角洲地區(qū)6348個(占39.1％)；國家所有的衛(wèi)生機構仍居主導地位,占43.5％,私營衛(wèi)生機構比例上升,占37.9％。
　　 1.2 醫(yī)院、衛(wèi)生院總數(shù)5年內(nèi)增加了51所。珠江三角洲地區(qū)和而非珠江三角洲地

8、區(qū)擁有全省二、三級醫(yī)院的比例不同,前者擁有的比例分別為56.5％和68.3％。
　　 1.3 醫(yī)療機構床位總數(shù)持續(xù)增加,目前已擁有27.2萬張,住院服務能力得到增強。省內(nèi)不同地區(qū)的醫(yī)療機構的床位數(shù)差異明顯:珠江三角洲地區(qū)167317張(占61.5％),非珠江三角洲地區(qū)104655張(占38.5％)。
　　 1.4 村醫(yī)療點覆蓋率逐年提高,社區(qū)衛(wèi)生服務快速發(fā)展,輻射區(qū)域擴大。全省共設立28070個村級醫(yī)療點,覆蓋率為89.

9、8％；設立社區(qū)衛(wèi)生服務機構1984家,配置床位3629張。
　　 1.5 大型設備的數(shù)量和總價值逐年穩(wěn)步增。萬元以上設備持續(xù)增加,全省衛(wèi)生機構萬元以上設備共計256158臺(套),總價值359.8億元。機構分布上看,醫(yī)院擁有萬元以上設備最多,其余依次是衛(wèi)生院、婦幼保健機構、疾病預防控制中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部、采供血機構等。城鄉(xiāng)分布看,萬元以上設備的數(shù)量和總價值分別為城市占92.37％和95.63％,農(nóng)村占7.63％和4.

10、37％。
　　 2.衛(wèi)生人力資源配置
　　 2.1 衛(wèi)生技術人員總量逐年增加,但存在地區(qū)分布不均,學歷和職稱結構不合理現(xiàn)象。調(diào)查結果顯示,全省衛(wèi)生技術人員共計41.3萬人,每千人口(戶籍人口)衛(wèi)生技術人員4.94人；珠江三角洲地區(qū)277977人(占67.2％),非珠江三角洲地區(qū)135467人(占32.8％)。衛(wèi)生技術人員當中,大中專學歷占69.6％,本科以上學歷不到25％；無職稱和初級職稱占絕大多數(shù),中級職稱比例較低。<

11、br>　　 2.2 全省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師15.6萬人,每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.62人,低于全國平均水平。66.4％的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集中在珠江三角洲從業(yè),非珠江三角洲的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師只占33.6％；低學歷比例較高,大專及以下學歷的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占52％；年齡結構比較合理,25～54歲的中青年占87.7％。
　　 2.3 全省注冊護士共有15.1萬人,每千人口(戶籍人口)注冊護士1.81人,高于全國平均水平(1.39/1

12、000人)。107241名注冊護士在珠江三角洲地區(qū)從業(yè),占全省總數(shù)的70.9％。
　　 2.4 鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量偏少,整體素質(zhì)不高。全省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員總數(shù)為3.4萬,每千農(nóng)村人口(戶籍人口)0.78人,低于全國平均水平；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員當中僅有7.4％具有大專以上學歷,中專學歷占43.6％,中專水平占21.6％,在職培訓合格者占27.4％。
　　 3.衛(wèi)生經(jīng)費配置
　　 3.1 廣東省2008年衛(wèi)生總費用1

13、125.4億元,占GDP百分比為3.15％,人均衛(wèi)生費用1182.4元,同期全國衛(wèi)生總費用為14535.4億元,衛(wèi)生總費用占GDP百分比為4.83％,人均衛(wèi)生費用1094.5元。2003～2008年期間,全省衛(wèi)生總費用從577.1億元增加到1125.4億元,年均增長15.84％,人均衛(wèi)生費用從725.6元增加到1182.4元,年均增長10.50％。
　　 3.2 各年衛(wèi)生總費用的構成當中,政府支出所占比例較低,但呈逐年增加趨勢,

14、社會支出比例逐年穩(wěn)步上升,個人支出占衛(wèi)生總費用的比重較高,但近年來逐步下降。
　　 3.3 廣東省2009年財政累計投入112.97億元,占全省財政支出的2.62％,同期國家醫(yī)療衛(wèi)生支出1180.56億元,占財政支出的2.7％。廣東省政府投入的112.97億元的具體投向是:縣以上城市醫(yī)院44.12億元,疾病預防控制機構20.32億元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院17.42億元,社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)8.52億元,縣醫(yī)院6.79億元,衛(wèi)生監(jiān)督機構4.

15、75億元,婦幼保健機構2.88億元,采供血機構2.01億元,其他機構6.16億元。
　　 4.衛(wèi)生配置的宏觀效率
　　 4.1 傳染病控制情況調(diào)查期間全省告甲、乙類傳染病發(fā)病率為244.23/10萬,死亡率為1.13/10萬；同期全國甲、乙類傳染病報告發(fā)病率為263.52/10萬,死亡率為1.12/10萬。廣東省報告發(fā)病數(shù)居前五位的病種依次為肺結核、梅毒、乙肝、淋病和丙肝,占發(fā)病總數(shù)的86.81％；同期全國甲、乙類傳染病

16、報告發(fā)病數(shù)居前5位的病種依次為病毒性肝炎、肺結核、梅毒、痢疾和甲型H1N1流感,占甲乙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的91.5％。
　　 4.2 婦幼衛(wèi)生保健工作調(diào)查期間,廣東省孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率94.8％,產(chǎn)后訪視率90.4％,住院分娩率為96.7％,同期全國孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查率92.2％,產(chǎn)后訪視率88.7％,住院分娩率為96.3％；廣東省孕產(chǎn)婦死亡率為13.9/10萬,同期全國孕產(chǎn)婦死亡率為31.9/10萬；廣東省嬰兒死亡率為4.4‰,同

17、期全國嬰兒死亡率13.8‰。
　　 4.3 居民平均期望壽命廣東省居民平均期望壽命75.3歲,高出全國平均水平2.3歲,與2002年相比,高出0.81歲,城鄉(xiāng)居民健康狀況目前已接近中等發(fā)達國家水平。
　　 5.衛(wèi)生資源配置和利用效率
　　 5.1 廣東省居民住院、門診、留醫(yī)觀察和健康檢查等就醫(yī)活動的主要場所主要傾向醫(yī)院、衛(wèi)生院和婦幼保健機構,利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心、門診部、診所、護理站和鄉(xiāng)村醫(yī)療點等基層醫(yī)療機構的比

18、例較低。
　　 5.2 廣東省整體運行效率較高,表現(xiàn)在各級醫(yī)療機構日均診療人次、日均負擔住院床日和病床使用率高于全國平均水平,而出院者平均住院日低于全國平均水平?；鶎俞t(yī)療機構運行效率有待提高,表現(xiàn)為住院醫(yī)師日均擔負住院床日、病床使用率和病床工作日遠低于醫(yī)院和婦幼保健機構等高等級的醫(yī)療機構。
　　 5.3 衛(wèi)生資源配置的技術效率沒有明顯提高。住院患者的療效指標,如治愈率和病死率沒有明顯改善；居民醫(yī)療保健支出占消費支出的比例

19、逐年增加,平均診療費用和平均住院費用逐年上漲趨勢明顯,平均住院費用是全國平均水平的1.28倍；醫(yī)院藥品收入占總收入的百分比較高,維持收支平衡主要靠藥品和其他收入的盈余來彌補醫(yī)療支出的虧損；大型設備雖然使用人次數(shù)較多,但檢查陽性率不高,有“誘導需求”的嫌疑。
　　 6.衛(wèi)生資源配置的公平性評價
　　 6.1 衛(wèi)生資源配置的Lorenz曲線和基尼系數(shù)2004～2009年期間,衛(wèi)生機構配置的基尼系數(shù)分別為0.227,0.232

20、,0.249,0.261,0.277和0.269；醫(yī)院和衛(wèi)生院床位配置的基尼系數(shù)分別為0.214,0.220,0.228,0.217,0.211和0.209；注冊醫(yī)生配置的基尼系數(shù)分別為0.215,0.219,0.228,0.233,0.242和0.250,均處于最佳公平狀態(tài)。
　　 6.2 衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)2004～2009年期間,衛(wèi)生機構配置的總體泰爾指數(shù)分別為0.0402,0.0407,0.0466,0.0512,0

21、.0638和0.0615；醫(yī)院、衛(wèi)生院床位配置的總體泰爾指數(shù)分別為0.0331,0.0351,0.0350,0.0337,0.0324和0.0310；注冊醫(yī)師配置的總體泰爾指數(shù)分別為0.0321,0.0334,0.0350,0.0361,0.0393和0.0408。總體泰爾指數(shù)變化與基尼系數(shù)變化趨勢一致。
　　 將總體泰爾指數(shù)進行分解的結果顯示,衛(wèi)生機構配置的區(qū)內(nèi)差距變化并不明顯,區(qū)間差距水平的持續(xù)加大帶動了全省差距水平的上升。

22、衛(wèi)生機構的非均衡配置主要是珠江三角洲地區(qū)和非珠江三角洲地區(qū)的不均衡配置,這種不均衡程度還在強化,呈現(xiàn)出較明顯的“貧者越貧、富者越富”的馬太效應。區(qū)間差距對醫(yī)院、衛(wèi)生院的床位配置的不均衡的貢獻率變化幅度不大,床位數(shù)配置的不均衡主要體現(xiàn)在珠江三角洲和非珠江三角洲兩個區(qū)域內(nèi)部差距較大,歷年的區(qū)內(nèi)差距對總體泰爾指數(shù)的貢獻率都在60％以上。注冊醫(yī)師配置的區(qū)間差距對總體泰爾指數(shù)的貢獻率都近年來不斷提高,配置的不均衡主要體現(xiàn)在珠江三角洲和非珠江三角洲

23、兩個區(qū)域之間的差距較大。
　　 7.調(diào)查人群的健康及衛(wèi)生服務需要
　　 7.1 調(diào)查人群兩周患病率為32.3％,遠高于全國水平(18.9％),此外,反映疾病嚴重程度的各項指標如兩周患病天數(shù)、兩周患病臥床天數(shù)(率)和兩周因病休工天數(shù)(率)等均略高與全國水平；兩周患病當中居前五位的疾病依次是循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病,與全國調(diào)查數(shù)據(jù)相比,前五位的疾病種類相同,但排列順序發(fā)生了部分改變；慢性病患

24、病率與全國調(diào)查數(shù)據(jù)基本相當,但慢性病患病率居前五位的疾病種類與全國調(diào)查數(shù)據(jù)明顯不同。
　　 7.2 城鄉(xiāng)人口學特征存在明顯差異,城市人口老齡化程度高于農(nóng)村、農(nóng)村14歲以下人口構成比高于城市；其次,城鄉(xiāng)之間兩周患病率、兩周患病的種類、患病的嚴重程度和慢性病疾病譜等存在明顯的差異。
　　 8.調(diào)查人群的衛(wèi)生服務需求和利用
　　 8.1 調(diào)查人群門診需求量高于全國總體水平,農(nóng)村的門診需求量高于城市,女性門診需求量高于男

25、性。
　　 8.2 城市居民在衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生院等初級醫(yī)療衛(wèi)生機構就診比例僅為25.6％,而在縣級及以上醫(yī)院就診比例則達74.4％,79％的城市居民首選地市級以上的醫(yī)院。相反,農(nóng)村居民到村級醫(yī)療、診所、衛(wèi)生院等初級醫(yī)療衛(wèi)生機構就診比例高達78.2％,在縣級及以上醫(yī)院就診比例只有21.8％,81.3％的農(nóng)村居民選擇縣區(qū)級醫(yī)院和衛(wèi)生院作為首選住院醫(yī)院。地理可及性和經(jīng)濟因素的制約是影響居民選擇就醫(yī)地點的主要原因。

26、>　　 8.3 調(diào)查人群兩周就診率為24.8％,其中,城市為23.1％,農(nóng)村26.2％,高于全國平均水平；未就診比例為28％,與全國數(shù)據(jù)相比有所降低。調(diào)查人群住院率為6.2％,低于全國平均水平。需住院而未住院比例為14.7％,其中城市為8.3％,農(nóng)村為18.3％,均低于全國平均水平。出院病人的住院天數(shù)和手術比例與全國平均水平相當,但城市居民住院天數(shù)多于農(nóng)村居民。
　　 8.4 調(diào)查人群平均每次門診費用為145.4元,低于國家平

27、均水平；次均住院醫(yī)療費用為7516.5元,遠高于國家5058元的平均水平,城市居民次均住院費用為8134.4元,低于國家8958元的平均水平；農(nóng)村居民次均住院費用7085.5元,遠高于國家3685元的平均水平。
　　 9.居民對衛(wèi)生系統(tǒng)的滿意度門診服務過程中城市患者不滿意比例為45.9％,農(nóng)村患者不滿意比例為27.3％；住院服務過程中,城市患者不滿意比例為45％,農(nóng)村患者不滿意比例為35.5％。就不滿意的原因分析看來,在門診服務

28、方面,城市患者不滿意的主要方面依次是等候時間過長、醫(yī)務人員服務態(tài)度不好、手續(xù)繁瑣、醫(yī)療費用高和設備環(huán)境差,分別占就診病人的42.5％、24.8％、13.3％、8.7％和3.1％；農(nóng)村患者則依次是醫(yī)療費用高、醫(yī)務人員服務態(tài)度不好、收費不合理、手續(xù)繁瑣和等侯時間長,分別占就診患者的27.3％、18.8％、15.2％、13.7％和8.5％。在住院服務方面,城市住院患者最不滿意的方面是醫(yī)療費用高(25％)、等候時間長(7.5％)和態(tài)度差(6.5

29、％)；農(nóng)村住院患者則是醫(yī)療費用高(28％)、手續(xù)繁瑣(9.7％)和設備環(huán)境差(6.5％)。
　　 結論：
　　 1.衛(wèi)生物力資源總量配置呈穩(wěn)步增長態(tài)勢,但存在布局,結構上的不均衡,不均衡的具體表現(xiàn)是高等級的醫(yī)療機構和大型設備主要集中在珠江三角洲地區(qū)、大城市。
　　 2.衛(wèi)生人力資源總量與經(jīng)濟發(fā)展水平相一致,但人員整體素質(zhì)不高、區(qū)域之間衛(wèi)生人力資源分布不均。
　　 3.衛(wèi)生總費用總量持續(xù)增加,籌資結構中政府

30、支出比例過低,個人負擔較重。
　　 4.衛(wèi)生資源配置的總(宏觀)效率不斷提高,配置效率存在帕累托改進空間,技術效率總體上呈降低趨勢。
　　 5.醫(yī)療服務效率總體較高與衛(wèi)生資源利用不足并存,逆向選擇加劇了基層醫(yī)療機構資源利用效率的低下。
　　 6.目前廣東省衛(wèi)生資源數(shù)量配置處于公平狀態(tài),但并不意味著全省各地居民能享受到相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量,因為珠江三角洲地區(qū)和非珠江三角洲地區(qū)之間、各區(qū)域內(nèi)部各個市之間衛(wèi)生資源配置

31、的差異依然存在。
　　 7.廣東省居民衛(wèi)生服務需要量高于全國平均水平,疾病譜與全國統(tǒng)計的結果差異較大,城鄉(xiāng)居民之間衛(wèi)生服務需要存在明顯差異。
　　 8.廣東省居民衛(wèi)生服務需求和利用的水平較高,隨著我省的社會經(jīng)濟發(fā)展,將有較大的繼續(xù)增長空間。
　　 9.衛(wèi)生服務費用過高阻礙了廣東省城鄉(xiāng)居民的衛(wèi)生服務利用,具體表現(xiàn)在衛(wèi)生支出占消費性支出比例和住院費用較高、兩周患病未就診和需住院而未住院的主要是經(jīng)濟原因。
　　

32、 10.衛(wèi)生服務質(zhì)量亟待改善,“看病難,看病貴”依然是影響城鄉(xiāng)居民滿意度的主要問題,居民對衛(wèi)生系統(tǒng)滿意度有待提升。
　　 政策建議：
　　 1.衛(wèi)生資源配置應與廣東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應。
　　 2.強化政府在衛(wèi)生資源配置方面的主導和監(jiān)督作用,逐步改變區(qū)域之間和城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源配置的布局結構。
　　 3.推進公辦醫(yī)療機構改革,鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。
　　 4.調(diào)整現(xiàn)有的醫(yī)療資