導(dǎo)管溶栓治療骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的療效評(píng)估.pdf

1、目的：探討導(dǎo)管直接溶栓在骨折患者中治療下肢深靜脈血栓栓塞癥的實(shí)用性、有效性及安全性；并對(duì)導(dǎo)管溶栓術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)。
　　方法：收集了我院自2014年2月至2015年12月收治的骨折圍手術(shù)期合并深靜脈血栓的患者在骨折術(shù)后行導(dǎo)管溶栓治療共28例患者的病例資料，并進(jìn)行回顧性分析。其中男性患者22例，女性6例，男女比例3.5:1，年齡在20~65歲，平均年齡(42.2±11.6)歲。溶栓前準(zhǔn)備：全組患者常規(guī)進(jìn)行患肢靜脈彩色多普勒

2、檢查或深靜脈順行造影，以明確下肢深靜脈血栓診斷及血栓累及部位和范圍。在明確診斷之后立即行腔靜脈濾器置入術(shù)以預(yù)防肺栓塞。待骨折手術(shù)后對(duì)符合溶栓指證的患者行導(dǎo)管溶栓治療。溶栓方式：28位患者采用間斷脈沖式推注尿激酶的方式進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療，按1次/2小時(shí)，10萬u／次定時(shí)推注尿激酶到溶栓導(dǎo)管內(nèi)，溶栓時(shí)間為48～120(72.6±17.1)h，尿激酶劑量為220萬u~480萬u，平均(368.28±89.34)萬u。溶栓期間，定時(shí)測定血漿纖維蛋

3、白原濃度，并根據(jù)纖維蛋白原測定值調(diào)整溶栓藥物劑量，當(dāng)FIB在1~2g/l之間時(shí)，尿激酶劑量減到5萬u/2h；當(dāng)FIB<1g/L時(shí)，則停止溶栓治療。連續(xù)溶栓48～72 h后經(jīng)溶栓導(dǎo)管造影觀察溶栓效果，根據(jù)造影結(jié)果決定是否結(jié)束溶栓治療，如果效果不理想可以調(diào)整導(dǎo)管位置或更換導(dǎo)管進(jìn)行二次溶栓，24h~48h后再次造影確認(rèn)。溶栓后2例患者行球囊擴(kuò)張內(nèi)支架成形術(shù)。導(dǎo)管溶栓期間，給予低分子肝素4000u皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)7~10 d。溶栓

4、后持續(xù)抗凝至少1年。以靜脈通暢評(píng)分和靜脈通暢率及健患肢周徑差指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，通過下肢血管彩超、雙下肢肢圍測量對(duì)所有患者進(jìn)行門診隨訪，隨訪時(shí)間為2~24月，通過描述性統(tǒng)計(jì)、t檢驗(yàn)、方差分析、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對(duì)臨床資料和隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
　　結(jié)果：28例患者經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療后，臨床癥狀體征均得到明顯改善。導(dǎo)管溶栓前：健、患側(cè)肢體大腿（髕骨上15cm）周徑差為7.28±1.04cm，小腿（內(nèi)踝上20cm）周徑差為4.16±0.

5、72cm；溶栓后：健、患肢大腿周徑差為2.74±0.8cm，小腿周徑差為2.08±0.40cm，兩處肢圍測量在溶栓治療前、后均有顯著性差異(t=37.65, t=22.59, P值均<0.05)。導(dǎo)管溶栓前靜脈通暢評(píng)分為（9.18±2.02）分，溶栓后評(píng)分為(3.04±0.92)分，溶栓后靜脈通暢率68.1％±6.05％，靜脈通暢性在治療前后有顯著性差異(Z=-4.650，P<0.05)，與同期單純抗凝治療相比溶栓的靜脈通暢性顯著增高(

6、Z=-5.697，P<0.05)，溶栓后深靜脈瓣膜保留率為85.71%。對(duì)溶栓后靜脈血栓未溶解的3例患者，2例行髂靜脈球囊擴(kuò)張內(nèi)支架成形術(shù)，1例拒絕行內(nèi)支架成形術(shù)。本組患者在溶栓治療期間發(fā)生少量出血5例，占全部溶栓患者的17.8%，未出現(xiàn)需要輸血或外科處理的嚴(yán)重大出血情況及硬膜外、顱內(nèi)等重要臟器出血的病例，術(shù)中術(shù)后沒有出現(xiàn)癥狀性肺栓塞，死亡率為零。導(dǎo)管溶栓術(shù)后對(duì)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， PT、PLT、HGB較術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>

7、0.05)，而TT、APTT|、FIB和D-D較術(shù)前均有顯著性差異(P均<0.05)。本組23例患者獲得隨訪，隨訪率82.1％。隨訪時(shí)間為2~24個(gè)月，平均(13.5±7.3)個(gè)月。末次隨訪時(shí)健患側(cè)大腿、小腿兩處肢圍測量與術(shù)前相比仍有顯著性差異(t=35.39,t=17.64, P值均<0.05)。末次隨訪時(shí)靜脈通暢評(píng)分為(3.29±0.94)分，靜脈通暢率為64.75%±7.21%，與導(dǎo)管溶栓前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.648

8、， P<0.05），末次隨訪時(shí)仍有22例患者深靜脈瓣膜保留在3對(duì)以上，保留率為78.6%。其中2例髂靜脈內(nèi)支架置入患者隨訪時(shí)復(fù)查靜脈彩超，支架內(nèi)完全通暢，未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪23人中1例出現(xiàn)溶栓部位深靜脈血栓復(fù)發(fā)，無肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。
　　結(jié)論：研究表明，對(duì)于創(chuàng)傷骨折合并深靜脈血栓患者，在骨折術(shù)后常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療能有效的緩解患肢的臨床癥狀，顯著提高患肢靜脈通暢率，尤其對(duì)于中央型和混合型的血栓，其治療效果明顯優(yōu)于單純抗凝治療，而靜脈