探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)聯(lián)合虛擬染色內(nèi)鏡i-Scan在體診斷消化道疾病的研究.pdf

1、研究背景:
　　第一部分 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和I-Scan在體診斷食管鱗狀細(xì)胞瘤變(ESN)的研究
　　食管癌(Esophageal Carcinoma)在全球發(fā)病率位居第八，致死率在全球范圍內(nèi)居惡性腫瘤的第六位。食管癌患者的5年生存率僅有15％-25％，多數(shù)預(yù)后差的患者發(fā)現(xiàn)病變往往處于進(jìn)展期，可能已經(jīng)存在轉(zhuǎn)移趨勢(shì)，因此提高疾病的預(yù)后的關(guān)鍵在于疾病的早期發(fā)現(xiàn)。鱗狀細(xì)胞癌(Squamous cell carc

2、inoma，SCC)是最常見(jiàn)的組織學(xué)類型，其發(fā)病率有明顯的區(qū)域性，在包括中國(guó)在內(nèi)的亞洲地區(qū)發(fā)病率更高。
　　普通白光內(nèi)鏡可以發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的隆起型和凹陷型食管病變，但許多平坦型病變極易漏診。普通白光內(nèi)鏡結(jié)合內(nèi)鏡下盧戈氏液染色被廣泛應(yīng)用于食管鱗狀上皮內(nèi)瘤變(Esophageal squamous intraepithelial neoplasia，ESIN)或早期SCC的早期發(fā)現(xiàn)，其檢出率高，但碘對(duì)食道具有刺激性，特異性差，花費(fèi)較多時(shí)間

3、;虛擬染色內(nèi)鏡(Virtual chromoendoscopy)包括窄帶成像技術(shù)(Narrow-band imaging, NBI)、I-Scan和智能分光比色技術(shù)(Flexible spectral imaging color enhancement，F(xiàn)ICE)。文獻(xiàn)報(bào)道表明NBI和FICE具有取代盧戈氏液染色內(nèi)鏡的可能。目前尚無(wú)研究I-Scan與篩查食管病變的研究報(bào)道。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laserendomicr

4、oscopy，CLE)具有光學(xué)活檢的特性。2012年，我們課題組提出診斷ESIN的鏡下新標(biāo)準(zhǔn)——表面成熟度評(píng)分法(Surface maturation scoring，SMS)，應(yīng)用整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Endoscope-based CLE，eCLE)發(fā)現(xiàn)其有滿意的診斷價(jià)值。但是SMS尚未應(yīng)用于探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(probe-based CLE，pCLE)。
　　第二部分 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和虛擬染色

5、內(nèi)鏡I-Scan在體診斷潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥活動(dòng)度
　　潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative colitis，UC)是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性腸道疾病，粘膜炎癥由肛側(cè)蔓延至口側(cè)。近年來(lái)發(fā)病呈上升趨勢(shì)。Crohn和Rosernberg在1925年首次發(fā)現(xiàn)繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎的腺癌。在長(zhǎng)期潰瘍性結(jié)腸炎病史，其結(jié)直腸癌(Colorectal cancer, CRC)的發(fā)病率明顯增加?，F(xiàn)在廣泛認(rèn)為UC相關(guān)結(jié)直腸癌(UCACRC)的發(fā)生是通過(guò)炎

6、性介質(zhì)反應(yīng)-非典型增生-癌變的順序。
　　共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)可以進(jìn)行實(shí)時(shí)內(nèi)鏡及組織學(xué)觀察，評(píng)估包括隱窩結(jié)構(gòu)、細(xì)胞浸潤(rùn)、血管結(jié)構(gòu)等。我們先前曾應(yīng)用整合式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(eCLE)提出簡(jiǎn)化的隱窩結(jié)構(gòu)的四級(jí)程度分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行急性炎癥的預(yù)測(cè)，證明與組織病理學(xué)炎癥程度的一致性高，但其應(yīng)用pCLE證實(shí)。
　　研究目的:
　　(1)評(píng)價(jià)探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)下采用診斷標(biāo)準(zhǔn)SMS對(duì)診斷和分辨ESN方面的診斷價(jià)

7、值;
　　(2)驗(yàn)證是否虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan在篩查并發(fā)現(xiàn)ESN方面的作用不劣效于盧戈氏液染色內(nèi)鏡。
　　(3)探究探頭式共聚焦激光纖維內(nèi)鏡(pCLE)和虛擬染色內(nèi)鏡(I-Scan)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎炎癥程度的評(píng)估價(jià)值，以病理組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn);評(píng)估隱窩結(jié)構(gòu)四級(jí)分類法是否適用于pCLE。
　　研究方法:
　　第一部分 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和I-Scan在體診斷食管鱗狀細(xì)胞瘤變(ESN)的研究
　　

8、2013年2月至2014年2月，前瞻性的納入在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)鏡室就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)行內(nèi)鏡檢查的患者。由2名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡操作醫(yī)師首先對(duì)患者進(jìn)行上消化道白光內(nèi)鏡(Pentax)檢查，而后換用虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan對(duì)食管粘膜進(jìn)行仔細(xì)篩查。I-Scan檢查過(guò)后，換用pCLE小探頭，僅對(duì)在I-Scan模式下發(fā)現(xiàn)的可疑病變進(jìn)行進(jìn)一步觀察，辨別病變性質(zhì)做出實(shí)時(shí)診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為表面成熟度評(píng)分法(SMS)。最后，所有入組患者食管粘膜進(jìn)行盧戈氏液粘膜

9、噴灑，觀察并記錄粘膜失染區(qū)。
　　第二部分 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan在體診斷潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥活動(dòng)度
　　2013年3月至2014年10月，前瞻性的納入在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)鏡室就診的符合入組標(biāo)準(zhǔn)行內(nèi)鏡檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為(1)年齡18-80進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查患者;(2)既往或本次結(jié)腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的患者。由2名有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡操作醫(yī)師首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)下消化道普通白光結(jié)

10、腸鏡(Pentax)檢查，對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)腸（乙狀結(jié)腸和直腸）腸粘膜進(jìn)行白光內(nèi)鏡檢查，選擇病變最明顯的部位進(jìn)行分級(jí)，應(yīng)用Baron分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí);換用虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan進(jìn)行目標(biāo)粘膜進(jìn)行觀察，觀察微血管結(jié)構(gòu);后換用探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察，判斷病變性質(zhì)，做出實(shí)時(shí)診斷，評(píng)估其炎癥程度，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用先前使用eCLE提出的簡(jiǎn)化的隱窩4級(jí)分類法;最后對(duì)觀察部位取活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查，由有經(jīng)驗(yàn)的組織病理學(xué)醫(yī)師按照

11、Geboes Index分級(jí)方法進(jìn)行最終評(píng)價(jià)，組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)。將白光內(nèi)鏡結(jié)果、I-Scan和pCLE內(nèi)鏡結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照觀察相關(guān)性。
　　研究結(jié)果:第一部分:探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和I-Scan在體診斷食管鱗狀細(xì)胞瘤變(ESN)的研究
　　最終，共有356名患者納入最終的研究，男性患者240名(67.4％)，平均年齡60.2歲(33-78歲)。
　　在I-Scan和盧戈氏液染色內(nèi)鏡兩種模式下，共在1

12、07名患者中發(fā)現(xiàn)117處可疑病變。其中81處被I-Scan和盧戈氏染色內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn);10處在I-Scan模式下發(fā)現(xiàn)的可疑病變經(jīng)碘染后正常著色，未見(jiàn)明顯失染區(qū);另有26處盧戈液碘染粘膜失染區(qū)在I-Scan模式下未發(fā)現(xiàn)明顯異常。
　　I-Scan和盧戈氏染色內(nèi)鏡對(duì)ESN的檢出率分別為10.4％和12.9％。虛擬染色內(nèi)鏡和染色內(nèi)鏡兩組的檢出率比較，p＜0.01，95％可信區(qū)間為-7.2％至2.2％,在預(yù)設(shè)的臨界值內(nèi)。
　　在I-Sca

13、n發(fā)現(xiàn)的91處病變，pCLE實(shí)時(shí)診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為94.6％(95％ CI，81.8-99.3)、90.7％(95％ CI，79.7-96.9)、87.5％(95％ CI，73.2-95.8)和96.1％(95％ CI，86.5-99.5)，診斷準(zhǔn)確率為92.3％(95％ CI，84.8-96.9)。pCLE盲法診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別90.6％、89.1％和89.7％。觀察者間一致性kappa值

14、為0.699，觀察者內(nèi)一致性的kappa值為0.895，一致性均較高。
　　第二部分:探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan在體診斷潰瘍性結(jié)腸炎(UC)炎癥活動(dòng)度
　　2013年3月至2014年10月，共有67名患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，有35名男性患者(52.2％)?；颊咂骄挲g為42.6歲（年齡區(qū)間:18-68歲）。
　　白光內(nèi)鏡下根據(jù)Baron評(píng)分法0分20人，1分16人，2分15人，3

15、分16人。病理組織學(xué)診斷為非活動(dòng)性炎癥（Geboes分級(jí)≤3.0）的患者共有20人，而病理組織學(xué)切片中觀察到活動(dòng)性炎癥（Geboes分級(jí)＞3.0）者有47人。Baron評(píng)分和Geboes指數(shù)表現(xiàn)低度相關(guān)(Spearman's r=0.330)，其中內(nèi)鏡表現(xiàn)為炎癥（Baron評(píng)分=1，2或3）和Geboes指數(shù)表現(xiàn)中度相關(guān)(Spearman's r=0.576)。
　　研究結(jié)論:第一部分 探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)和I-S

16、can在體診斷食管鱗狀細(xì)胞瘤變(ESN)的研究
　　1.pCLE結(jié)合靶向活檢在診斷和分辨食管鱗狀細(xì)胞瘤變(ESN)中，不論是實(shí)時(shí)診斷還是盲法診斷，診斷結(jié)果均可靠。pCLE診斷ESN的觀察者內(nèi)和觀察者間一致性好。
　　2.eCLE診斷SCC和ESIN的新標(biāo)準(zhǔn)——表面成熟評(píng)分法(SMS)證明同樣適用于pCLE。
　　3.應(yīng)用虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan進(jìn)行ESN的篩查，其疾病檢出率非劣效于盧戈氏染色內(nèi)鏡。
　　第二部分

17、探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(pCLE)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎炎癥程度和瘤變?cè)u(píng)估價(jià)值的研究
　　1.pCLE實(shí)時(shí)診斷及盲法診斷潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥活動(dòng)度與組織病理學(xué)顯著相關(guān)。
　　2.依據(jù)隱窩結(jié)構(gòu)進(jìn)行潰瘍性結(jié)腸炎炎癥活動(dòng)度分級(jí)的方法同樣適用于pCLE。
　　3.虛擬染色內(nèi)鏡I-Scan評(píng)估UC炎癥活動(dòng)程度與病理學(xué)相關(guān)性好。
　　研究意義:本研究第一次利用探頭式共聚焦顯微內(nèi)鏡(pCLE)，證實(shí)表面成熟度評(píng)分法(SMS)診斷食管鱗