血清總膽汁酸濃度與非ST段抬高性心肌梗死患者斑塊特征和心肌組織水平灌注的關(guān)系研究.pdf

1、背景與目的：
　　血管內(nèi)超聲的出現(xiàn)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)冠脈造影在評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)、斑塊結(jié)構(gòu)、冠脈重構(gòu)、判斷介入治療后支架膨脹、貼壁情況等方面信息存在的局限性。血管內(nèi)超聲觀察到的回聲衰減現(xiàn)象是一種被新認(rèn)識(shí)的特征性超聲圖像，它通常與含有大的壞死核心的纖維粥樣斑塊或含有大的脂質(zhì)池的病理性內(nèi)膜增厚關(guān)系密切。纖維帽薄的含有大壞死核心的斑塊更容易破裂，引發(fā)急性冠脈綜合征。iMAP-血管內(nèi)超聲對(duì)斑塊成分的分析可以很好的識(shí)別不穩(wěn)定斑塊。
　　冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)

2、象提示心肌組織再灌注障礙，其確切機(jī)制尚未完全明確。介入治療后出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，往往提示了梗死后延展、心室重塑、心功能恢復(fù)障礙、惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。
　　以往認(rèn)為膽汁酸最重要的生理功能是脂類物質(zhì)的消化和吸收。但是不斷的研究發(fā)現(xiàn)，膽汁酸參與許多心血管疾病的發(fā)病和進(jìn)展的各個(gè)病理生理環(huán)節(jié)。新近的研究還發(fā)現(xiàn)膽汁酸能通過細(xì)胞表面受體如TGR5和核受體FXR調(diào)控靶基因轉(zhuǎn)錄，在更多的層面發(fā)揮作用。
　　非ST段抬高性心肌梗死是冠心病嚴(yán)重的并

3、發(fā)癥之一，其危害不亞于ST段抬高性心肌梗死，在過去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)NSTEMI的危害被低估了。我們的研究單獨(dú)針對(duì)NSTEMI人群，首次使用血清總膽汁酸作為標(biāo)志物，擬探討血清總膽汁酸與斑塊特征和心肌組織水平灌注之間相關(guān)性。
　　對(duì)象與方法：
　?。?）血清總膽汁酸濃度與非ST段抬高性心肌梗死患者斑塊特征的關(guān)系研究：入選2012年1月1日至2014年11月30日期間于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科臨床診斷非ST段抬高性心

4、肌梗死而需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的成年患者共277例，留取空腹靜脈血標(biāo)本測(cè)定血清總膽汁酸；患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)每位患者罪犯血管進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，并分析膽汁酸濃度與血管內(nèi)超聲回聲衰減斑塊和iMAP-血管內(nèi)超聲分析得到壞死核心檢出率的關(guān)系。
　　（2）血清總膽汁酸濃度與非ST段抬高性心肌梗死患者心肌組織水平灌注的關(guān)系研究：入選病例同“1）血清總膽汁酸濃度與非ST段抬高性心肌梗死患者斑塊特征的關(guān)系研究”，留取空腹靜脈血標(biāo)本測(cè)定血清

5、總膽汁酸；患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影，并記錄患者介入治療后TIMI血流分級(jí)，分析膽汁酸濃度與TIMI血流分級(jí)的關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　1）根據(jù)血清總膽汁酸水平三分位法分組，最低、中間、最高三分位組人數(shù)分別為：88人，96人和93人。其中，三組患者的基本信息：年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、冠心病家族史、既往卒中史、既往心肌梗死史、PCI史、CABG史、腎功能不全史、院前服用他汀史均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；在高血壓史中，三

6、組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.022）。
　　三組患者的總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、非高密度脂蛋白、載脂蛋白A、載脂蛋白B、白蛋白、總膽紅素和直接膽紅素水平均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；在血漿脂蛋白α水平中，三組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.043）。
　　罪犯血管的斑塊容量（mm3）：最低三分位組為387.4±134.2，最高三分位組為498.0±185.3，兩組之間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.002）。罪犯血

7、管MLA段的血管橫截面積、斑塊橫截面積、斑塊負(fù)荷、重構(gòu)指數(shù)最低三分位組和最高三分位組之間均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。管腔橫截面積三組之間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。罪犯血管的MLA段iMAP計(jì)算的壞死核心面積（mm2）：最低三分位組為1.6±1.0，最高三分位組2.3±1.1，兩組之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.03）。罪犯血管的斑塊壞死核心容量（mm3）：最低三分位組為38.7±21.6，最高三分位組為68.1±25.

8、5，兩組之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.04）?；芈曀p斑塊在膽汁酸最低三分位組中的比例是9.10％，在中三分位組中的比例是21.20%，在最高三分位組中的比例是32.30%，三組之間均存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。血清總膽汁酸濃度預(yù)測(cè)回聲衰減斑塊的最佳臨界點(diǎn)為總膽汁酸濃度大于3.30 umol/L，該點(diǎn)的敏感性是68.85%，特異性是64.81%，Youden指數(shù)0.6633。
　　2）入選患者基線特征同第一部分。無(wú)復(fù)流

9、在每組中的發(fā)生率：最低三分位組為6.80%，中間三分位組為16.7%，最高三分位組為26.8%，三組之間存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.001）。確定血清總膽汁酸濃度預(yù)測(cè)冠脈無(wú)復(fù)流的最佳臨界點(diǎn)為總膽汁酸濃度大于3.30 umol/L，該點(diǎn)的敏感性是61.74%，特異性是63.83%，Youden指數(shù)0.2557。
　　結(jié)論：
　　1）膽汁酸濃度越高，NSTEMI患者罪犯血管的斑塊負(fù)荷和斑塊容量越大，斑塊正性重構(gòu)越程度越大。血清

10、總膽汁酸濃度預(yù)測(cè)冠脈無(wú)復(fù)流的最佳臨界點(diǎn)為總膽汁酸濃度大于3.30 umol/L，該點(diǎn)的敏感性是61.74%，特異性是63.83%。膽汁酸濃度與iMAP斑塊成分分析壞死核心的容積呈正相關(guān)。
　　2）血清總膽汁酸濃度與非ST段抬高性心肌梗死患者介入治療后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率有顯著相關(guān)性，血清總膽汁酸濃度越高，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率越高。血清總膽汁酸濃度預(yù)測(cè)冠脈介入治療后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的最佳臨界點(diǎn)為總膽汁酸濃度大于3.30 umol/L，敏感度為