全胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)兩種單肺通氣技術(shù)比較研究.pdf

1、目的：
　　一次性無菌可控支氣管封堵管和雙腔支氣管導(dǎo)管均能夠?qū)嵤┓胃綦x進(jìn)行單肺通氣，但是對于體外循環(huán)下全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)這一特殊手術(shù)方式，其通氣效果和安全性尚有待探究。本研究目的是比較兩種人工氣道在體外循環(huán)下全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)中單肺通氣的臨床效果。
　　方法：
　　本研究選擇西京醫(yī)院2015年09月至2016年2月心血管外科行胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)的患者58例，采用 SAS9.1.3系統(tǒng)進(jìn)行完全隨機分組，分成雙腔支氣管導(dǎo)管

2、組（DLT組）和支氣管封堵管組（BB組）兩組。術(shù)前一天進(jìn)行入選條件篩查，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人，完善相關(guān)檢查?；颊哌M(jìn)入手術(shù)等候區(qū)域后，進(jìn)一步進(jìn)行入選條件核對及篩查，如果符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則簽署知情同意書并隨機分組。DLT組采用經(jīng)典雙腔支氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管操作，并經(jīng)纖維支氣管鏡鏡檢確定肺隔離位置；BB組采用單腔氣管導(dǎo)管進(jìn)行插管操作，并通過氣管導(dǎo)管向右側(cè)支氣管置入封堵管，并經(jīng)纖維支氣管鏡鏡檢確定肺隔離位置。術(shù)中測定氣管插管前（T1）、插管即刻（T

3、2）、以及插管后三分鐘（T3）的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)（心率、中心靜脈壓、動脈收縮壓、動脈舒張壓和平均動脈壓）作為插管反應(yīng)指標(biāo)。記錄兩組氣管導(dǎo)管定位時間、插管成功需要的插管次數(shù)、主路和側(cè)路的套囊壓力、肺塌陷程度以及氣道粘膜損傷評分來比較兩組氣管插管的難易和損傷情況。測定術(shù)中氣管移位次數(shù)、術(shù)中氣道粘膜損傷情況作為兩組總體氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的術(shù)中指標(biāo)。同時測定單肺通氣前（T4）、單肺通氣后體外循環(huán)開始前（T5）、手術(shù)結(jié)束時（T6）三個時間段的血氣

4、分析和呼吸力學(xué)指標(biāo)，用來觀察兩組的單肺通氣效果。測定氣管插管拔除后聲嘶喉痛發(fā)生率以及術(shù)后第一天到第七天肺部并發(fā)癥情況作為兩組總體氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的術(shù)后指標(biāo)。分別做組間和組內(nèi)比較，來探究封堵管與雙腔支氣管導(dǎo)管用于體外循環(huán)下全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)單肺通氣的有效性及安全性。
　　結(jié)果：
　　1.總體氣道相關(guān)并發(fā)癥結(jié)果比較。導(dǎo)管移位次數(shù)BB組共4次，DLT組無移位；術(shù)后肺部并發(fā)癥BB組發(fā)生3例（11.11％），而DLT組為6例（21

5、.43%），BB組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于DLT組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.47）。氣道粘膜損傷情況、聲嘶、喉痛、總體氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，BB組均低于DLT組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明BB組相對于DLT組，可以減少氣道粘膜損傷，降低聲音嘶啞、咽喉腫痛的發(fā)生率，降低總體氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。
　　2.氣管插管情況與肺塌陷效果比較。氣管導(dǎo)管平均固定時間BB組和DLT組分別為168s和145s；插管次數(shù)DLT組

6、有一例插管兩次，BB組均一次操作成功；主套囊壓力分別為18.50cmH2O和18.0cmH2O；肺塌陷程度BB組有1例為中等程度，DLT組有2例為中等程度，發(fā)生率分別為3.57%和7.14%，上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。氣道粘膜損傷評分BB組（0.15分）明顯低于DLT組（0.68分），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.014）。BB組封堵管套囊的平均壓力為120cmH2O（臨床實測均超出測量范圍，估計實際值大于120cmH2O）；DLT組左側(cè)

7、支氣管套囊的平均壓力為13cmH2O，兩者組間比較 P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具有一定臨床意義，應(yīng)在使用封堵管時關(guān)注套囊內(nèi)壓及其對氣道內(nèi)壁可能造成的損傷。
　　3.血流動力學(xué)結(jié)果比較。氣管插管期間的血流動力學(xué)指標(biāo)，T2時點CVP兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.01），但無臨床意義。T3時點，BB組MAP平均值為70mmHg，DLT組平均值為85mmHg，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，DLT組的平均動脈壓明顯高于BB組，提示與

8、比BB相比，置入DLT對患者血流動力學(xué)影響更明顯。
　　4.血氣分析與呼吸力學(xué)結(jié)果比較。血氣分析中，T4時點的動脈二氧化碳分壓DLT組平均為38mmHg，BB組平均為35mmHg，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。呼吸力學(xué)指標(biāo)中呼末二氧化碳分壓 T4時點 DLT組和 BB組分別為33.5mmHg和30.5mmHg；吸氣峰壓T4時點DLT組和BB組分別為16cmH2O和18cmH2O，兩個觀察指標(biāo)均P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

9、r>　　結(jié)論：
　　1.從血氣分析結(jié)果、呼吸力學(xué)指標(biāo)、氣管插管和肺塌陷情況看兩種人工氣道肺隔離單肺通氣效果確切，均能保證機體供氧并為手術(shù)提供良好視野。
　　2.兩種機械通氣的氣道粘膜損傷率、術(shù)后聲嘶喉痛發(fā)生率、總體氣道并發(fā)癥發(fā)生率以及插管血流動力學(xué)反應(yīng)有顯著差異，一次性無菌可控單側(cè)支氣管封堵導(dǎo)管明顯低于雙腔支氣管導(dǎo)管。
　　3.綜上說明，在體外循環(huán)下全胸腔鏡二尖瓣手術(shù)中，使用封堵管肺隔離單肺通氣效果與雙腔管無差異，而總