遠(yuǎn)程CBTI對(duì)慢性失眠癥的臨床研究.pdf

1、目的:
　　失眠癥是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，約三分之一的人群曾受到過失眠的困擾，出現(xiàn)失眠相關(guān)癥狀，如入睡困難、夜間頻繁覺醒、早醒、非恢復(fù)性睡眠、日間功能受損（乏力、困倦、嗜睡、精力不足）等。慢性失眠或長(zhǎng)期總睡眠時(shí)間不足可對(duì)身體造成巨大的危害，增加焦慮癥、抑郁癥、糖尿病、高血壓等疾病的發(fā)病率，以及交通事故、自殺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物助眠則容易導(dǎo)致藥物的濫用、依賴，造成對(duì)醫(yī)療資源的極大損耗。
　　國(guó)內(nèi)外研究表明失眠

2、最有效的治療方法主要包括藥物治療和認(rèn)知行為治療(Cognitive behavioral therapy，CBT)兩大類。藥物治療能迅速起效，服藥后很快緩解患者的失眠癥狀，短期內(nèi)療效較好，但未從病因上解決患者的失眠問題，存在頭昏、日間殘留效應(yīng)、失眠反彈、認(rèn)知功能損害等諸多不良反應(yīng)，長(zhǎng)期服用會(huì)導(dǎo)致藥物耐受性增強(qiáng)、藥物依賴、撤藥困難，不能徹底治愈失眠。失眠的認(rèn)知行為治療(Cognitivebehavioral therapy for ins

3、omnia，CBTI)主要是針對(duì)失眠的病因，對(duì)患者的非適應(yīng)性不良睡眠行為及不合理/不切實(shí)際的認(rèn)知觀念進(jìn)行糾正，從而達(dá)到消除條件性覺醒、減輕焦慮抑郁情緒、建立條件化睡眠行為模式的目的。
　　CBTI避免了藥物治療的副作用，短期內(nèi)與藥物治療的療效類似，可使至少80％的患者從治療中獲益，但傳統(tǒng)的面對(duì)面治療模式存在治療成本昂貴、缺乏有經(jīng)驗(yàn)的治療師、患者依從性低、接受度低等不足之處，使得CBTI在患者中推廣應(yīng)用有一定難度。因此，如何采取有效

4、的措施使CBTI得以廣泛應(yīng)用是目前的主要任務(wù)。近年來國(guó)外已有較多利用互聯(lián)網(wǎng)、郵件、電話等為治療平臺(tái)的模式將CBTI措施交付與患者的研究方案，其治療形式多種多樣，薈萃分析結(jié)果表明基于互聯(lián)網(wǎng)的CBTI治療模式可使患者的失眠癥狀及日間功能得到顯著改善。鑒于我國(guó)目前失眠人群主要為中老年人及網(wǎng)絡(luò)尚未廣泛普及的情況，在失眠人群中開展基于互聯(lián)網(wǎng)的治療尚需要一定時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)。而智能手機(jī)目前在我國(guó)已基本普及，因此，本研究選擇以智能手機(jī)為治療平臺(tái)，開展遠(yuǎn)程

5、交互式的模式對(duì)慢性失眠癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，將治療方式通過手機(jī)平臺(tái)以文字、圖片或者視頻等形式交付于患者，并與患者進(jìn)行在線交互溝通、收集數(shù)據(jù)、觀察臨床療效。
　　方法:
　　1.研究對(duì)象
　　納入2014年11月-2015年6月就診于第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或睡眠中心的慢性失眠癥患者共62例，隨機(jī)分為三組，遠(yuǎn)程認(rèn)知行為治療結(jié)合藥物治療組（聯(lián)合組）21例，遠(yuǎn)程認(rèn)知行為治療組（CBTI組）20例，藥物治療組（藥物組

6、）21例，所有患者均告知其相關(guān)治療過程并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)為:1）符合美國(guó)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第Ⅴ版(DSM-Ⅴ)中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程大于3個(gè)月;2）性別不限，年齡18-80歲;3）近期沒有干擾睡眠的嚴(yán)重生活及心理事件（對(duì)睡眠的恐懼除外）。排除標(biāo)準(zhǔn):1）存在已確診的可引起失眠的軀體疾病;2）嚴(yán)重的焦慮癥、抑郁癥、雙向情感障礙、有自殺傾向等精神疾患且無法配合治療的;3）藥物或酒精濫用、依賴者;4）過去曾因失眠接受過認(rèn)知行

7、為相關(guān)治療的;5）妊娠、哺乳期婦女;6）文盲。
　　2.研究方法
　　療效評(píng)估工具包括睡眠日記及相關(guān)量表。所有患者治療前均行半結(jié)構(gòu)式晤談，采集患者基本信息及基線數(shù)據(jù)。治療前及治療后均行量表評(píng)分，包括匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(Insomnia severity index，ISI)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scal

8、e，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepression scale，HAMD)、睡眠個(gè)人信念與態(tài)度簡(jiǎn)化量表(Dysfunctional beliefs andattitudes about sleep，DBAS-16)。治療過程中持續(xù)記錄睡眠日記，主要內(nèi)容包括入睡潛伏期(Sleep onset latency，SOL)，夜間覺醒次數(shù)(Number of awaking，NOA)，入睡后覺醒時(shí)間(Wake time aft

9、er sleep onset，WASO)，睡眠總時(shí)間(Total sleep time，TST)，睡眠效率(Sleep efficiency，SE)。
　　CBTI治療方案均利用手機(jī)為平臺(tái)遠(yuǎn)程交付給患者，療程共6-8周。每周與患者進(jìn)行一次遠(yuǎn)程通話訪談，時(shí)間15-60分鐘，訪談結(jié)束后將治療方案或視頻發(fā)送給患者，每周與患者至少進(jìn)行1-3次交互式溝通，了解患者的治療情況，督促患者提高治療依從性。CBTI治療措施包括:刺激控制療法、睡眠限

10、制療法、睡眠衛(wèi)生教育、認(rèn)知療法和放松訓(xùn)練。藥物治療種類主要為苯二氮革受體激動(dòng)劑，根據(jù)患者所表現(xiàn)癥狀選擇具體的藥物，藥物組除了告知患者服藥及撤藥方案以外不給予任何其他治療措施，聯(lián)合組與藥物組在基線時(shí)服藥種類及服藥方案不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)果:
　　1.與基線相比，聯(lián)合組與藥物組治療四周后睡眠日記所示SOL、NOA、WASO、TST、SE均有顯著改善(P＜0.05); CBTI組治療四周后SOL、WASO、SE有顯著改善(P

11、＜0.05)，而NOA、TST與基線值相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。治療四周后三組之間SOL、NOA、WASO、SE對(duì)比均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，聯(lián)合組與藥物組TST較CBTI組顯著增加(P=0.017，P=0.026)。
　　2.三組患者治療結(jié)束后睡眠日記所示SOL、NOA、WASO、TST、SE較基線值均有顯著改善(P＜0.05)。治療結(jié)束后三組之間NOA、TST對(duì)比無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);SOL、WA

12、SO及SE差異顯著(P＜0.05)。藥物組SOL高于聯(lián)合組及CBTI組(P=0.009，P=0.025)、WASO高于聯(lián)合組及CBTI組(P=0.038，P=0.023)、SE低于聯(lián)合組及CBTI組(P=0.019，P=0.042)。
　　3.與基線值相比，治療結(jié)束后三組患者PSQI、ISI、HAMA、HAMD、DBAS-16量表評(píng)分均有顯著改善(P＜0.05)。三組之間PSQI、ISI、HAMA、HAMD評(píng)分對(duì)比無顯著差異(P＞

13、0.05)，藥物組DBAS-16評(píng)分顯著高于聯(lián)合組及CBTI組(P=0.000，P=0.002)。
　　4.治療結(jié)束后，聯(lián)合組服藥頻率低于藥物組(P＜0.05);聯(lián)合組服藥劑量減少比率顯著高于藥物組(P＜0.05);聯(lián)合組撤藥率顯著高于藥物組(P＜0.05)。
　　結(jié)論:
　　1.慢性失眠癥患者普遍存在焦慮、抑郁癥狀和較多非適應(yīng)性不良睡眠行為及關(guān)于睡眠的不合理認(rèn)知觀念。
　　2.遠(yuǎn)程CBTI相比藥物治療起效較慢，

14、能顯著減少慢性失眠癥患者的SOL、WASO、NOA，增加TST，提高SE，改善睡眠質(zhì)量、日間功能，緩解失眠伴隨的焦慮、抑郁情緒，糾正患者非適應(yīng)性不良睡眠行為和關(guān)于睡眠的不切實(shí)際觀念、態(tài)度。
　　3.遠(yuǎn)程CBTI在急性期結(jié)合藥物治療能迅速緩解慢性失眠癥患者的癥狀，相比單純藥物治療能于穩(wěn)定有效的撤藥，撤藥后不易引起失眠反彈。
　　4.遠(yuǎn)程治療的方式可以解決患者地理交通不便的問題，相對(duì)傳統(tǒng)治療方式更為節(jié)省經(jīng)濟(jì)成本、人力資源，治療時(shí)