覆膜支架聯(lián)合手術(shù)治療頭頸部癌侵犯頸動(dòng)脈在綿羊模型中的試驗(yàn)性研究.pdf

1、目的：頭頸部癌（HNC）是世界上第六大最常見(jiàn)的癌癥，且為全世界癌癥死亡相關(guān)的第八大死因。頭頸部癌主要包括：口腔癌、涎腺癌、口咽癌、下咽癌、喉癌等。頭頸部癌包括來(lái)自不同組織細(xì)胞和解剖部位的各種腫瘤類型。其中，超過(guò)90％是鱗狀細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的存在是影響頭頸部癌治療方法、治療結(jié)果和治療預(yù)后的最重要因素。文獻(xiàn)中報(bào)道，超過(guò)50%的頭頸鱗狀細(xì)胞癌患者在診斷時(shí)存在區(qū)域性淋巴結(jié)受累。并且，頸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移減小了總體生存率將近50%。而頸動(dòng)脈的受

2、累是頭頸部進(jìn)展性鱗癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的潛在結(jié)果，在進(jìn)展期患者中，頸動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈和/或頸內(nèi)動(dòng)脈）受累占頭頸部鱗狀細(xì)胞癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5-10%。因此相當(dāng)一部分患者，尤其為晚期癌、復(fù)發(fā)性癌，發(fā)現(xiàn)時(shí)已侵犯周圍重要血管，這不僅可能會(huì)造成頸動(dòng)脈的破裂出血，出現(xiàn)偏癱，甚至死亡，而且外科手術(shù)造成以上風(fēng)險(xiǎn)也是極大的。文獻(xiàn)中報(bào)道，涉及頸動(dòng)脈受累外科手術(shù)的主要方式為：1)頸動(dòng)脈壁外膜的剝離；2)與瘤體一起切除涉及的頸動(dòng)脈并結(jié)扎頸動(dòng)脈；3)在動(dòng)脈切除時(shí)重建頸

3、動(dòng)脈。目前國(guó)內(nèi)外專家所推崇的方式是切除并進(jìn)行頸動(dòng)脈的重建，主要優(yōu)點(diǎn)是病灶切除的干凈徹底，重建了頸部血運(yùn)，腦部血供得到了保證。而沿動(dòng)脈壁外層剝離，只有部分相對(duì)受累輕未侵及彈力膜的部分患者有可能采取此種方法。而頸動(dòng)脈的結(jié)扎對(duì)于患者的影響是極大的，部分者可致偏癱、死亡，臨床采用時(shí)非常謹(jǐn)慎。而頸動(dòng)脈的重建所要求的技術(shù)及條件較高，此外，不可忽視的是手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，如頸動(dòng)脈的再出血，血栓栓塞事件，假性動(dòng)脈瘤形成以及腦偏癱的風(fēng)險(xiǎn)等等。
　　近

4、年來(lái)介入技術(shù)的發(fā)展為解決頸動(dòng)脈受累難題提供了新方法，目前覆膜支架在頭頸部血管病變中的應(yīng)用已成為熱點(diǎn)。部分研究報(bào)道了覆膜支架挽救晚期頭頸部癌侵及頸動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈破裂出血的案例，取得了不錯(cuò)的臨床效果。我們臨床使用也取得了滿意的即時(shí)效果，但覆膜支架在頭頸部癌方面的應(yīng)用也僅僅局限于搶救性的止血以挽救生命，而未從根本上切除病灶進(jìn)行探索?；诖隧?xiàng)技術(shù)我們?cè)O(shè)想是否在受累區(qū)域以覆膜支架置入，保障血供、切除病變及受累動(dòng)脈管壁，達(dá)到根治目的，為此我們開(kāi)展了一

5、系列探索。第一步試驗(yàn)驗(yàn)證覆膜支架替代頸動(dòng)脈的可行性、安全性，通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)實(shí)施驗(yàn)證。本研究在通過(guò)綿羊頸動(dòng)脈模型中預(yù)置覆膜支架于局部假定受侵頸動(dòng)脈處，而后手術(shù)切除受侵犯血管，觀察術(shù)后出血情況及腦部血供是否能保證，以達(dá)到根治病灶的目的，延長(zhǎng)其良好的生存狀態(tài)?；诖嗽O(shè)想，覆膜支架可以跨越血管破損處，而因“覆膜”的原因，支架可以起到“修復(fù)”作用，保證血流暢通。在此基礎(chǔ)上，切除受侵部分動(dòng)脈管壁，而支架可以保證受侵區(qū)段動(dòng)脈壁切除后的血流的暢通及管壁因

6、覆膜支架的作用而無(wú)滲漏、出血，為將來(lái)臨床上腫瘤侵犯動(dòng)脈管壁后，既能應(yīng)對(duì)突發(fā)患者因局部動(dòng)脈破裂出血的即時(shí)搶救，又能通過(guò)病灶區(qū)域預(yù)置覆膜支架，達(dá)到安全切除，提高臨床根治率，為患者長(zhǎng)期生存提供證據(jù)支持。
　　方法：取自健康綿羊（85kg）的頸動(dòng)脈作為試驗(yàn)?zāi)Ｐ停ㄅc正常人體頸動(dòng)脈直徑較為接近）。通過(guò)髂總動(dòng)脈將自膨式覆膜支架置入頸動(dòng)脈區(qū)域，而后手術(shù)打開(kāi)支架所覆蓋的頸動(dòng)脈區(qū)域，切除覆膜支架覆蓋的部分動(dòng)脈壁，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血及支架松動(dòng)；后期通過(guò)影

7、像設(shè)備和手術(shù)觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、外漏及支架的扭曲、松脫及移位，記錄實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的意識(shí)、活動(dòng)等。
　　結(jié)果：
　　1.支架的置入
　　剖腹經(jīng)右側(cè)髂總動(dòng)脈，成功地運(yùn)用導(dǎo)管、導(dǎo)絲將自膨式覆膜支架置入右側(cè)頸總動(dòng)脈，術(shù)后觀察試驗(yàn)羊只未發(fā)現(xiàn)四肢運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)食和行為異常。影像設(shè)備監(jiān)測(cè)顯示：支架放置穩(wěn)定，無(wú)松脫，扭曲及移位，血流狀態(tài)穩(wěn)定。
　　2.手術(shù)切除擬定區(qū)域全周動(dòng)脈壁
　　通過(guò)影像學(xué)定位，于其體表定位區(qū)段，行外科手術(shù)，暴露

8、支架所在的頸總動(dòng)脈區(qū)域，成功地環(huán)形切除覆膜支架覆蓋的全周動(dòng)脈管壁（長(zhǎng)約1cm），術(shù)中、術(shù)后觀察覆膜支架區(qū)域切除后局部無(wú)血流滲漏，動(dòng)脈血流完全通暢，觀察綿羊生命體征平穩(wěn)，無(wú)偏癱、四肢活動(dòng)障礙等。而影像設(shè)備監(jiān)測(cè)顯示術(shù)區(qū)在術(shù)中、術(shù)后再次開(kāi)放復(fù)查無(wú)出血外漏，支架保持原位穩(wěn)定，無(wú)扭曲、松脫及移位。
　　結(jié)論：
　　通過(guò)試驗(yàn)動(dòng)物模型，該試驗(yàn)認(rèn)為：1)覆膜支架在受侵頸動(dòng)脈破裂時(shí)可以通過(guò)置入出血區(qū)段，從而保障頸動(dòng)脈的完整性，保證其血流的通暢