終末期肝硬化合并感染的短期預(yù)后評(píng)估體系建立.pdf

1、研究目的：
　　肝硬化特別是終末期肝硬化患者對(duì)感染極為易感，而感染是導(dǎo)致終末期肝硬化患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥如消化道出血、低鈉血癥、肝腎綜合征等的常見原因，是導(dǎo)致肝功能衰竭、肝外臟器衰竭，甚至死亡的常見原因，病死率極高。本研究通過對(duì)Child-Pugh C級(jí)合并感染的肝硬化患者臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行詳細(xì)分析，進(jìn)一步剖析此類患者肝功能狀況、感染特點(diǎn)、合并臟器衰竭特點(diǎn)及病死率等，篩選短期病死率獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建3個(gè)月病死率評(píng)估模型，有效劃分患者預(yù)

2、后，從而輔助臨床醫(yī)生對(duì)此類患者進(jìn)行早期診斷、制定合理的治療方案、有效降低病死率。
　　研究方法：
　　研究對(duì)1819例肝硬化患者進(jìn)行篩選，其中519例來自天津市第三中心醫(yī)院，1015例來自美國梅奧診所，285例來自韓國圣瑪麗醫(yī)院。根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終篩選出417例患者入組此項(xiàng)研究，其中244例患者來自天津市第三中心醫(yī)院2010年1月－2013年4月間的住院患者（造模組）、91例住院患者來自美國梅奧診所（2007年1月-

3、2013年12月，驗(yàn)證1組）、82例住院患者來自韓國圣瑪麗醫(yī)院（2011年1月-2014年5月，驗(yàn)證2組），對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性采集。對(duì)造模組采集數(shù)據(jù)應(yīng)用logistic回歸單因素和多因素分析方法篩選3個(gè)月預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用決策樹方法構(gòu)建預(yù)后評(píng)估模型。將預(yù)后模型進(jìn)一步在驗(yàn)證1組和驗(yàn)證2組中進(jìn)行驗(yàn)證；同時(shí)將模型的評(píng)估效能與Child-Pugh，MELD，MELD-Na，慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評(píng)估（CLIP-SOFA）和北

4、美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）模型進(jìn)行比較，保證模型的準(zhǔn)確性、可重復(fù)性。
　　研究結(jié)果：
　　造模組、驗(yàn)證1組和驗(yàn)證2組的平均年齡分別為52.1±11.6歲、57.5±11.4歲和58.3±12.7歲，MELD評(píng)分分別為26±8、30±9和28±12，3個(gè)月病死率分別是58％，58%和54%；造模組、驗(yàn)證1組和驗(yàn)證2組的首位肝硬化病因分別為乙肝病毒感染、酒精性肝病和乙肝病毒感染，常見感染類型分別為肺炎及自發(fā)性細(xì)菌性腹

5、膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及泌尿系感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肺炎，合并慢加急性肝衰竭患者比例分別為74%、78%和73%，更為常見的肝外器官衰竭在造模組、驗(yàn)證1組和驗(yàn)證2組中均為腎功能衰竭。對(duì)造模組數(shù)據(jù)進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素和多因素回歸分析，最終篩選出是否合并呼吸衰竭、是否合并腎功能衰竭、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、總膽紅素（TBIL）水平及中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）為預(yù)測3個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其優(yōu)勢比（95%可信區(qū)間）分別為1

6、6.6（1.9-143.1），3.3（1.4-7.8），2.0（1.3-3.1），1.1（1.0-1.1）和1.03（1.0-1.1），（P<0.05）。根據(jù)上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建出3個(gè)月預(yù)后決策樹模型，模型的受試者工作曲線線下面積（AUROC）為0.804（0.748-0.859），可高效的將患者劃分為死亡低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)組，28天和3個(gè)月病死率分別為14%和27%、48%和63%、77%和87%。與Child-Pugh評(píng)分、ME

7、LD評(píng)分、MELD-Na評(píng)分、CLIP-SOFA評(píng)分和NACSELD模型比較，決策樹模型具有最高的AUROC（0.804（0.748-0.859））、最高的敏感性（80%）、最高的總準(zhǔn)確度（75%）和最高的Youden指數(shù)（0.488）。將決策樹模型在驗(yàn)證1組（AUROC0.808（0.706-0.910））和驗(yàn)證2組（AUROC0.809（0.711-0.906））進(jìn)行驗(yàn)證并與MELD評(píng)分進(jìn)行比較（驗(yàn)證1組：AUROC0.756（0.

8、643-0.868）；驗(yàn)證2組：AUROC0.771（0.664-0.878）），模型具有良好的可重復(fù)性，準(zhǔn)確性優(yōu)于MELD評(píng)分，對(duì)3個(gè)月預(yù)后具有良好的預(yù)測效能。
　　研究結(jié)論：
　　終末期肝硬化合并感染患者病死率極高，感染常見類型為肺炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和泌尿系感染，患者極易合并慢加急性肝衰竭，腎功能衰竭為此類患者常見肝外器官衰竭。研究成功構(gòu)建針對(duì)Child-Pugh C級(jí)肝硬化合并感染的患者3個(gè)月預(yù)后評(píng)估模型，可高效劃