重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的研制.pdf

1、目的:喂養(yǎng)不耐受是導致重癥患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中不能如期達到目標喂養(yǎng)量的主要原因，可直接影響患者的營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局，因此，早期預防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生對腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實施、降低喂養(yǎng)相關并發(fā)癥具有重要的臨床意義。本研究在探討分析喂養(yǎng)不耐受影響因素的基礎上，采用科學的量表編制原則及方法，構建腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估工具，以期幫助醫(yī)護人員早期篩查出患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風險，為臨床醫(yī)療護理采取有針對性的措施提供依據(jù)，進而降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，

2、提升臨床實施腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量與水平。
　　方法:研究共分為四個部分:①構建量表條目池。通過文獻查閱、半結(jié)構式訪談22名醫(yī)護人員及小組討論的方法，提煉出影響喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素，形成量表條目池。②采用主客觀相結(jié)合的方法篩選量表條目。主觀方法:采用德爾菲專家咨詢法，在全國范圍6個省和3個直轄市的16所三級甲等醫(yī)院中邀請了30名專家進行條目咨詢?？陀^方法:運用根據(jù)德爾菲專家咨詢結(jié)果形成的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表初始評分

3、標準》，對180例ICU內(nèi)實施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的臨床資料進行分析，采用頻率分析法和區(qū)分度分析法篩選條目。③量表形成?；谝陨蠗l目篩選結(jié)果，采用因子分析法計算各條目權重及危險度，采用ROC曲線確定量表診斷閾值，并通過百分位數(shù)法確定量表的程度分級，形成完整的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》。④量表信效度評價。采用評分者信度、表面效度及結(jié)構效度檢驗量表，初步驗證量表的有效性。
　　結(jié)果:1.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素條目

4、池的形成。
　　通過文獻研究，共提取出了27種與喂養(yǎng)不耐受發(fā)生相關的危險因素;在半結(jié)構式訪談過程中，共提取出26種危險因素;綜合兩種方法取得的結(jié)果，經(jīng)小組討論后，最終確定了23種危險因素構成量表條目池。
　　2.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受危險因素篩選。
　　2.1 德爾菲專家咨詢法篩選條目
　　兩輪專家咨詢權威程度值分別為0.85和0.9，問卷回收率分別為90.9％和100％，回收問卷的有效率均為100％，兩輪肯

5、德爾和諧系數(shù)均有統(tǒng)計學差異(P=0.000＜0.01);第一輪專家咨詢中，共刪除12項條目，增加9項條目，修改2項條目;第二輪專家咨詢中，刪除1項條目，修改1項條目，最終初步確定23項條目。
　　2.2 臨床資料篩選條目
　　頻率分析法中有9項條目出現(xiàn)頻率小于30％，區(qū)分度分析法中有8項數(shù)據(jù)P值小于0.05。綜合兩種結(jié)果，最終刪除了“PaO2＜60mmHg”、“PH值＜7.35”、“重度營養(yǎng)不良”和“床頭＜30°”，保留了年

6、齡≥70，長期臥床，術后1d內(nèi)，腹部手術，長期禁食或全腸外營養(yǎng)，急性/重癥胰腺炎，胃腸道疾病/損傷，MODS，APACHEⅡ評分≥20，GCS評分≤8，ISS評分≥25，血清白蛋白≤25g/L，K+濃度＜3.5 mmol/L，血糖≥11.0mmol/L，AGI分級，機械通氣，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，抑酸劑，全身性/腸道感染19項條目。
　　3.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險條目的權重、量表診斷閾值及程度分級的確定。
　　3.1 條目的權

7、重
　　本研究樣本量的KMO=0.540＞0.5，x2=383.648，df=171，P=0.000＜0.01，特征值大于1的共有8個公因子，累計貢獻率為63.279％。各條目的歸一化權僮分別為:年齡≥70(0.03307)，長期臥床(0.096398)，術后1d內(nèi)(0.034944)，腹部手術(0.047761)，長期禁食或全腸外營養(yǎng)(0.093002)，急性/重癥胰腺炎(0.048374)，胃腸道疾病/損傷(0.061642)

8、，MODS(0.026722)， APACHEⅡ評分≥20(0.069271)， GCS評分≤8(0.055779)， ISS評分≥25(0.147704)，血清白蛋白≤25g/L(0.038004)，K+濃度＜3.5 mmol/L(0.050089)，血糖≥11.0 mmol/L(0.056608)，AGI分級(0.056666)，機械通氣(0.057874)，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑(0.043942)，抑酸劑(0.037408)，全身性/腸道感

9、染(0.07774)。
　　3.2 量表診斷閾值
　　本研究中，ROC曲線面積為0.95，P=0.000＜0.01，YI的最高值為0.793，靈敏度為89.3％，特異度為80％，最終確定量表的診斷閾值為17分，即當評估結(jié)果高于17分時，可確定患者有發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風險。
　　3.3 量表程度分級
　　量表分級程度結(jié)果為:17≤總分≤21:表明患者發(fā)生FI的風險等級為Ⅰ級;22≤總分≤32:表明患者發(fā)生FI的風險等

10、級為Ⅱ級;總分≥33:表明患者發(fā)生FI的風險等級為Ⅲ級。
　　4.重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表的信效度評價。
　　量表評分者信度的spearman相關系數(shù)為0.814，P=0.000＜0.01;表面效度評價中，量表條目均反映出喂養(yǎng)不耐受的風險測量概念;結(jié)構效度評價中，本研究因子分析中，84％以上的條目最大載荷系數(shù)大于0.4。
　　結(jié)論:所研制的《重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險評估量表》具有較好的診斷靈敏度、特