部分帶闊筋膜張肌骨膜瓣治療Perthes病及陳舊性股骨頸骨折的臨床觀察.pdf

1、背景:
　　兒童股骨頭壞死包括兩類:一類是兒童股骨頭缺血性壞死，即Perthes病;另一類是外傷性兒童股骨頭壞死，是髖部創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥之一，而由兒童陳舊性股骨頸骨折（old fractures of femoral neck，OFFN）引起最常見。但是臨床上所稱的兒童股骨頭壞死通常指Perthes病。
　　Perthes病的男女發(fā)病約為4～6∶1，單側(cè)發(fā)病多見，0～14歲兒童發(fā)病率約0.2～29.4/10萬。臨床表現(xiàn)多為髖

2、關(guān)節(jié)疼痛、跛行以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限。因兒童骺線未閉，骨骺尚有生長能力，股骨頭通過自身的生物學(xué)塑形可獲得治愈，故它是一種自限性、自愈性疾病。其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制當(dāng)前還不清楚，治療上也沒有確切有效的方法。治療方法有保守治療與手術(shù)治療。保守治療持續(xù)時(shí)間較長，經(jīng)自然病程后并非所有患者都能獲得穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，是青年人行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的常見原因。而目前采用的手術(shù)方法多

3、是通過股骨截骨、髂骨截骨或兩者聯(lián)合截骨術(shù)，此種手術(shù)方式適用于分期較晚、年齡較大等保守治療效果可能欠佳的患者，且手術(shù)創(chuàng)傷大。
　　外傷性兒童股骨頭壞死常是髖部創(chuàng)傷后致使股骨頭骨骺的血液供應(yīng)受到破壞引起，最常見于陳舊性股骨頸骨折。兒童股骨頸骨折(pediatric femoral neck fractures，PFNF)占兒童全身骨折不到1％，發(fā)生率低，對于兒童新鮮的股骨頸骨折，根據(jù)移位情況及復(fù)位難易程度有手術(shù)和非手術(shù)治療。而兒童陳舊

4、性股骨頸骨折復(fù)位難、血供差，常規(guī)治療方法難以獲得滿意效果。因發(fā)生率低，對于兒童陳舊性股骨頸骨折、外傷性兒童股骨頭壞死的研究甚少，對其治療挑戰(zhàn)性大。目前的治療方法較少，常單純空心釘內(nèi)固定、內(nèi)固定聯(lián)合截骨術(shù)，伴隨有股骨頭明顯塌陷無法修復(fù)者則需行THA。
　　當(dāng)前，關(guān)于兩類兒童股骨頭壞死的治療均十分棘手，各種治療方法療效報(bào)道各異。上世紀(jì)末期國內(nèi)學(xué)者提出內(nèi)固定聯(lián)合帶蒂骨瓣移植術(shù)（pedicled bone-flap graft，PBFG）

5、等方法，有帶血管蒂的骨移植(vascularized bone graft，VBG)及帶肌蒂的骨移植(muscle pedicle bone graft，MPBG)，血管蒂的來源有旋髂深血管及旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支等，肌蒂的來源有縫匠肌以及股方肌等。但上述骨移植有骨瓣的血供欠佳、兒童髂骨軟骨多或截取骨瓣困難等缺點(diǎn)。為此，我們發(fā)明了新手術(shù):部分帶闊筋膜張肌骨膜瓣移植術(shù)。
　　目的:
　　觀察新手術(shù):部分帶闊筋膜張肌骨膜瓣移植治療Pe

6、rthes病和兒童陳舊性股骨頸骨折的臨床療效，并評估其有效性及安全性。
　　方法:
　　1、收集2011年3月至2014年4月第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院骨科診治的Perthes病患者共11例，男9例，女2例;左髖6例，右髖5例;年齡范圍6～16歲，平均（10±3.7）歲;CatterallⅡ期4例，CatterallⅢ期7例。Harris評分66～87分，平均（74.0±6.5）分;視覺模擬評分法(visual analogue

7、scale，VAS)評分為0～5分，平均為（3.4±1.7）分。股骨頭比為1.09±0.05、股骨頭半脫位比為1.38±0.31、髖臼覆蓋率為0.84±0.10、CE角(Wiberg central-edge angle，CE)為20.5±5.5度。隨訪時(shí)評估髖關(guān)節(jié)Harris評分、VAS疼痛評價(jià)疼痛程度。并從X線片上測量股骨頭比、股骨頭半脫位比、髖臼覆蓋率及CE角等影像學(xué)指標(biāo)，并行Stulberg分期。
　　2、收集2011年6

8、月至2014年2月我院診治的兒童陳舊性股骨頸骨折患者共7例，伴股骨頭壞死者3例;男4例，女3例;年齡范圍為9～18歲，平均為（12.6±3.0）歲;DelbetⅠ型1例，Ⅱ型6例。Harris評分62.2～74分，平均（68.3±4.6）分;VAS疼痛評分0～4分，平均（2.7±1.3）分;患肢短縮為0.5～6 cm，平均為(2.8±1.7) cm。隨訪時(shí)評估Harris評分及VAS疼痛評分，測量患肢短縮情況，采用Ratiliff系統(tǒng)評

9、價(jià)療效。
　　結(jié)果:
　　1、11例Perthes病患者全部獲得隨訪，所有切口均甲級愈合，隨訪9～38月(month，mon)，平均（24.6±9.5）mon。所有患者疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range ofmotion，ROM)明顯改善，無傷口感染、下肢深靜脈血栓形成。Harris評分79～97分，平均（90.1±5.7）分，與術(shù)前相比評分明顯增加(P＜0.01);其中，優(yōu)7例(63.6％)，良3例(27.3％)，可1例(9.1

10、％)，優(yōu)良率達(dá)90.9％。VAS疼痛評分為0～1分，平均為（0.2±0.4）分，與術(shù)前相比疼痛明顯改善(P＜0.01)。股骨頭半脫位比（1.15±0.14）、CE角（25.0±6.6）度，兩者與術(shù)前比較明顯改善(P＜0.05);股骨頭比（1.09±0.08）、髖臼覆蓋率（0.86±0.15），與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Stulberg分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例，Ⅳ期1例。
　　2、7例兒童陳舊性股骨頸骨折

11、患者全部獲得隨訪，所有切口均甲級愈合，隨訪7～32 mon，平均（16.1±8.7）mon，骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，髖關(guān)節(jié)ROM明顯增加，原有股骨頭壞死者壞死明顯修復(fù)，無空心螺釘斷裂或松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。Harris評分81～91分，平均（86.3±3.7）分，與術(shù)前相比評分明顯增加(P＜0.01)。VAS疼痛評分0～1分，平均（0.1±0.4）分，與術(shù)前相比疼痛明顯改善(P＜0.01)?；贾炭s為0～2 cm，平均為（0.9±0.7）c