重度二尖瓣狹窄并小左室患者的臨床治療及合并功能性三尖瓣反流的研究.pdf

1、心臟瓣膜疾病是在世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低及早期死亡的主要影響因素，心臟瓣膜包括主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣以及肺動(dòng)脈瓣，它們對(duì)于維持心房及心室的正常生理功能具有重要的作用。它們共同作為一種動(dòng)力結(jié)構(gòu)構(gòu)成部分，其功能良好是保證血液在人體中的前向流動(dòng)的先決條件。
　　重度二尖瓣狹窄合并小左心室是在心臟外科瓣膜疾病中較為復(fù)雜的病種，小左心室是二尖瓣狹窄的終末期心臟改變最重要的表現(xiàn)之一，合并此表現(xiàn)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較之于一般瓣

2、膜疾病高。手術(shù)后的主要并發(fā)癥也主要集中在低心排綜合癥、惡性心律失常、肺功能障礙綜合癥等。近年來隨著人們對(duì)瓣膜疾病的認(rèn)知增加、早期治療，以及手術(shù)技術(shù)及疾病管理理念的更新，該病種患者圍術(shù)期的死亡率已經(jīng)明顯降低。國外對(duì)于此病種的研究較少，或許跟疾病的早期處理有關(guān)，我國相對(duì)發(fā)病較多，其遠(yuǎn)期隨訪也表明，積極改善機(jī)體功能狀態(tài)后早期手術(shù)，小左室的表現(xiàn)在血液動(dòng)力學(xué)改變之后可逐漸糾正，趨于恢復(fù)正常。
　　功能性三尖瓣反流（Function Tric

3、uspid Regurgitation，F(xiàn)TR）是指隨著左心系統(tǒng)充盈壓力的增加，逐漸性導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力增加，進(jìn)而增加了右心室的后負(fù)荷，使得右心功能及幾何結(jié)構(gòu)的異常改變后，出現(xiàn)三尖瓣異常反流束。國內(nèi)外目前對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全所導(dǎo)致的FTR研究較多，其在發(fā)生機(jī)理及手術(shù)處理方式上也較為成熟。但目前國內(nèi)外對(duì)重度二尖瓣狹窄（Severe Mitral Stenosis，SMS）合并小左室（Small Left Ventricle，SLV）所導(dǎo)致的FTR

4、處理存在較多的爭議。然而此類患者在臨床上是較為常見的，一般研究認(rèn)為這是后負(fù)荷即前向阻力增加的結(jié)果，但其機(jī)制研究仍不確切。同期手術(shù)處理FTR的指征、方式以及遠(yuǎn)期預(yù)后仍不明確。因此我們對(duì)此種情況進(jìn)行了一定的總結(jié)歸納，以對(duì)其機(jī)理研究提供一定理論基礎(chǔ)，對(duì)臨床處理提供一定借鑒。本研究分兩部分介紹：
　　第一部分：重度二尖瓣狹窄并小左室患者的臨床治療與隨訪
　　目的：對(duì)SMS合并SLV患者臨床治療現(xiàn)狀及預(yù)后隨訪進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
　　

5、方法：重度二尖瓣狹窄以二尖瓣瓣口面積＜0.8cm2診斷，小左心室采用左心室舒張末期容積指數(shù)≤60ml/m2為診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出來重度二尖瓣狹窄合并小左室患者共84例。在全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)加三尖瓣成形術(shù)，其中同期行左房血栓清除46例。統(tǒng)計(jì)歸納患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡例數(shù)，對(duì)出院患者以門診或者電話隨訪的形式獲得患者術(shù)后早期（～3月）、術(shù)后中期（3月～2年）、術(shù)后遠(yuǎn)期（2年～）的生活質(zhì)量改善及生存狀況，分析患者術(shù)后預(yù)后及生存狀況的相關(guān)影響

6、因素。
　　結(jié)果：1）患者手術(shù)后的主要并發(fā)癥主要集中出現(xiàn)為低心排綜合癥、惡性心律失常、肺功能障礙綜合癥。術(shù)后早期死亡4例，死亡率約為4.76％。2）術(shù)后遠(yuǎn)期患者生存率約為84.3%。遠(yuǎn)期死亡的原因主要集中于右心衰竭及肺部感染。3）術(shù)后隨訪，患者術(shù)后早期左房直徑減小明顯，左心室大小多無無明顯改變。術(shù)后3月～6月縮小的左室逐漸恢復(fù)正常大小，可見3月～6月是患者心臟功能恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。而術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)在正常高值（LVEF≥50）的患者

7、小左室恢復(fù)正常大小的可能性優(yōu)于左室功能低下（LVEF＜50）的患者。
　　結(jié)論：1）SMS合并SLV患者術(shù)后主要并發(fā)癥為低心排綜合癥、惡性心律失常、肺功能障礙綜合癥，優(yōu)化圍術(shù)期處理可明顯降低患者手術(shù)死亡率。2）患者積極術(shù)后小左心室具有可恢復(fù)性。3）患者術(shù)后的遠(yuǎn)期生存狀況及質(zhì)量，與患者術(shù)前心功能分級(jí)以及術(shù)后右心功能恢復(fù)狀況密切關(guān)聯(lián)。
　　第二部分：重度二尖瓣狹窄并小左室患者合并功能性三尖瓣反流的臨床研究
　　目的：總結(jié)S

8、MS合并SLV患者合并FTR的發(fā)生及不同手術(shù)方式術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)情況，探索相對(duì)合適的外科處理方式。
　　方法：搜集SMS合并SLV患者84例的臨床資料，根據(jù)術(shù)前FTR程度進(jìn)行分組，根據(jù)實(shí)際情況給予不同手術(shù)處理方式。術(shù)后定期隨訪患者超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)，總結(jié)分析中遠(yuǎn)期患者FTR改善情況及影響因素。
　　結(jié)果：1）分析患者術(shù)前心臟彩超等檢查結(jié)果。患者術(shù)前FTR的發(fā)生率約為99%，以直線Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析表明，患者性別及年齡不構(gòu)成