關(guān)于常熟市居民醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展的探索.pdf

1、常熟市居民醫(yī)療保險(xiǎn)是為全市城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我市2011年醫(yī)療總費(fèi)用較2010年增幅達(dá)到9.56％，2010和2011年，基金使用率分別達(dá)到96.43％和99.93％，基金運(yùn)行面臨著較大壓力和風(fēng)險(xiǎn)。而后，常熟市居民醫(yī)保為基金可持續(xù)發(fā)展作出了較多的努力。不過，近年來多方面原因?qū)е戮用襻t(yī)保的醫(yī)療總費(fèi)用快速增長。
　　目的:
　　居民醫(yī)保參保人數(shù)由2011年的524424人降低至2015年的408703人，60周

2、歲以上老年人占總參保人數(shù)的比例卻從2011年的35.45％直線上升到了2015年的39.74％。參保總?cè)藬?shù)的下降嚴(yán)重影響到了居民醫(yī)?；I資總費(fèi)用，老年人占總參保人數(shù)的比例上升又將增加居民醫(yī)保基金的壓力。針對(duì)目前居民醫(yī)?；鹈媾R的壓力，根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)尋求針對(duì)措施，在不提高籌資標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，能夠最大限度地使參保人員受益，并且能夠?qū)用襻t(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
　　資料和方法:
　　利用文獻(xiàn)研究和信息研究方法收集相關(guān)數(shù)據(jù)

3、，包括2011-2013年常熟市常住人口的衛(wèi)生服務(wù)利用，居民醫(yī)保參保人員的衛(wèi)生服務(wù)利用、住院基金支出以及居民醫(yī)保參保人員的疾病負(fù)擔(dān)。
　　結(jié)果:
　　2011-2013年，居民醫(yī)保的當(dāng)年基金支出占當(dāng)年基金收入的比例維持在90％以上，16％左右的住院人次使用了76％以上的基金支出總額。2011-2013年，居民醫(yī)保的住院支出呈逐年上漲的趨勢(shì)，2013年的增幅甚至達(dá)到了6.5％，占診療總?cè)舜魏苌俚淖≡喝舜握加昧颂貏e大的基金支出總

4、額。
　　2011至2013年，常熟市居民醫(yī)保參保人員的住院率始終要比常住人口（包括本市職工醫(yī)保、本市居民醫(yī)保以及極少數(shù)外地醫(yī)保、無醫(yī)保人員）的住院率高2％-3％，而且住院率在逐年升高。在就醫(yī)流向上，常熟市居民醫(yī)保參保人員比常住人口更傾向于選擇住院就醫(yī)。
　　2011-2013年，呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及腫瘤這四個(gè)疾病分類無論是在住院總費(fèi)用還是在住院總?cè)舜畏矫婢幱谒屑膊》诸惖那八奈唬[瘤又是這四個(gè)疾

5、病分類中次均費(fèi)用最高的，次均費(fèi)用在0.9萬元左右。
　　結(jié)論:
　　我們需要從推動(dòng)適當(dāng)調(diào)整居民醫(yī)保補(bǔ)償政策，主要包括在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行日間手術(shù)參照住院補(bǔ)償結(jié)算的政策、提高部分慢性病在門診就診的基金補(bǔ)償、利用第三方加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與補(bǔ)償結(jié)算掛鉤的日常監(jiān)管、采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦方式及擴(kuò)大大病補(bǔ)充醫(yī)保的參保人群等，使得患者就醫(yī)流向合理化;加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及腫瘤這四個(gè)疾病分類的防治，尤其是著重增加腫瘤