超聲成像輔以免疫組化標(biāo)記物評估甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素.pdf

1、背景及目的：
　　甲狀腺癌是一種較常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，且在全球范圍內(nèi)有逐年增長趨勢，但其預(yù)后較好，患者的10年生存率高達(dá)90％以上。雖然甲狀腺癌致死率不高，但因其不斷進(jìn)展而致死的病例卻不可忽視。我國2012年制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中提及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。而約20–90%甲狀腺乳頭狀癌患者在首次手術(shù)時(shí)可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大量文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域是VI區(qū)。目前

2、國內(nèi)外學(xué)者對甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理方案尚不統(tǒng)一。部分學(xué)者傾向采取預(yù)防性VI區(qū)淋巴結(jié)清掃，但有研究提出頸部VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)癥是在臨床觀察時(shí)期出現(xiàn)VI區(qū)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者。由于頸前區(qū)分布有喉返神經(jīng)及甲狀旁腺等重要器官及組織，因此即使術(shù)者在術(shù)中仔細(xì)分辨，仍難以避免出現(xiàn)并發(fā)癥如甲狀旁腺損傷導(dǎo)致功能不足（表現(xiàn)為一過性或永久性低鈣血癥、術(shù)后手足麻木及抽搐）、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷暫時(shí)性聲音嘶啞、乳糜漏等。超聲成像是甲狀腺結(jié)節(jié)

3、術(shù)前首選的非侵入性影像學(xué)檢查，對于甲狀腺癌患者術(shù)前評估可疑結(jié)節(jié)及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)域能為手術(shù)操作提供重要信息。另外，國外有報(bào)道提出免疫組化標(biāo)記物可以輔助評估甲狀腺癌是否伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
　　本研究的目的旨在：
　　1.通過回顧性分析患者的超聲圖像資料，分析超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值；
　　2.比較出現(xiàn)和未出現(xiàn)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的兩組患者的超聲特征及免疫組化結(jié)果，分析甲狀腺癌與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

4、
　　方法：
　　本研究選取2014年9月至2017年2月就診并收治于深圳市第二人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，最終納入患者101名，共計(jì)收集結(jié)節(jié)122例，男性33名，女性78名；年齡14-67歲，平均年齡39.0±14.0歲。122個(gè)結(jié)節(jié)在術(shù)前進(jìn)行超聲檢查后行穿刺活檢，并完成組織病理學(xué)檢查，其中101個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行免疫組化標(biāo)記物染色。所有患者均行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)（即甲狀腺病灶側(cè)或兩側(cè)腺體切除術(shù)、峽部切除術(shù)及中央

5、區(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，伴或不伴雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）及喉返神經(jīng)探查術(shù)。以術(shù)后病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將病理證實(shí)的甲狀腺癌分為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。將結(jié)果通過SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及單因素分析，之后對卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素通過Logistic回歸分析多因素分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　122個(gè)甲狀腺癌結(jié)節(jié)中

6、，術(shù)后病理學(xué)診斷證實(shí)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶53個(gè)（43.44%），超聲診斷轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)31個(gè)，超聲對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷準(zhǔn)確性為75.41%，敏感度為50.94%，特異度為71.43%，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.000＜0.05）。通過對兩組甲狀腺癌患者的臨床及超聲特征進(jìn)單因素相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示患者年齡＜45歲、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)緊貼包膜、超聲成像中惡性結(jié)節(jié)呈極低回聲、內(nèi)部含有微鈣化及包膜連續(xù)性差與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將患者臨

7、床資料、甲狀腺癌結(jié)節(jié)的超聲特征及免疫組化標(biāo)記物測定結(jié)果等多個(gè)項(xiàng)目經(jīng)二元Logistic回歸多因素分析，結(jié)果顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化類型、內(nèi)部回聲及合并橋本氏甲狀腺炎這三者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中前二者是甲狀腺癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)部呈極低回聲者，其發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性分別為未出現(xiàn)微鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)部呈低回聲者的12.032倍及21.183倍。免疫組化標(biāo)記物Gal-3、CK1

8、9、HBME-1及TPO分別對判斷甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的良惡性的診斷價(jià)值較高，而4種免疫組化標(biāo)記物聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性（96.04%）、敏感度（97.87%）及特異度（81.43%）更高；4種標(biāo)記物單獨(dú)或聯(lián)合測定結(jié)果與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前超聲及術(shù)前免疫組化標(biāo)記物測定的聯(lián)合方法對甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性（89.34%）、敏感性（77.36%)及特異性（98.55%）較高，漏診率（22.64%）相對較低。
　　結(jié)論

9、：
　　超聲成像對直接掃查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的特異性及準(zhǔn)確性較高，但其敏感性較低。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化及結(jié)節(jié)內(nèi)部呈極低回聲者為發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素，而甲狀腺癌患者合并患有HT則為保護(hù)因素。單純免疫組化標(biāo)記物測定在鑒別甲狀腺良惡性中是一種敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均高的方法，但其在評估甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)中的意義待進(jìn)一步研究。通過術(shù)前超聲成像輔以免疫組化標(biāo)記物測定的聯(lián)合方法在一定程度上降低了甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的漏診