繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺切除加前臂移植術(shù)的臨床和機(jī)制研究.pdf

1、研究背景：
　　慢性腎臟病5期（chronic kidney disease stage5，CKD-5）在臨床上持續(xù)進(jìn)展，當(dāng)其疾病發(fā)展到末期時(shí)，需要進(jìn)行腎臟功能的替代性治療。目前透析技術(shù)發(fā)展日新月異，腹膜透析和血液透析的發(fā)展，許多終末期慢性腎臟病患者的生存期得到明顯延長(zhǎng)，另一方面由于長(zhǎng)期高磷血癥的持續(xù)作用，顯著增加了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的發(fā)病率。部分患者通

2、過內(nèi)科藥物治療后病情得到一定改善，但部分患者卻不可避免的出現(xiàn)嚴(yán)重骨痛、瘙癢、全身性鈣化防御（systemic calciphylaxis），導(dǎo)致全身骨骼、冠狀動(dòng)脈及小動(dòng)脈血管嚴(yán)重并發(fā)癥，極大的影響了CKD-5期患者的生活質(zhì)量（quality of live，QOL）[1]，甚至減低其生存期。部分難治性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者最終需要選擇甲狀旁腺切除術(shù)等手術(shù)治療。血管鈣化（vascular calcification）指鈣磷在心血管組織中的

3、病理性沉積，進(jìn)而形成血管壁僵硬性增加，順應(yīng)性降低，易導(dǎo)致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，血管鈣化的功能損傷機(jī)制目前尚未闡明，而血管鈣化也是心血管疾病臨床治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，消除已沉積的鈣鹽在實(shí)際操作中非常困難。因此，研究血管鈣化的形成機(jī)制，對(duì)于臨床的預(yù)防治療具有重要的意義[1,2]。研究表明，血管鈣化是一個(gè)主動(dòng)的、高度可調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過程，與骨質(zhì)疏松形成和骨發(fā)育的主動(dòng)調(diào)節(jié)過程相類似[3,4]。鈣磷產(chǎn)物在動(dòng)脈壁的細(xì)胞間和細(xì)胞內(nèi)的聚集是血管鈣

4、化的主要表現(xiàn)，這一過程中涉及一些堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、骨鈣素（Osteocalcin,OC）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（Bone morphogenetic protein-2,BMP-2）和成骨轉(zhuǎn)錄因子Runx2等成骨關(guān)鍵分子表達(dá)改變，調(diào)節(jié)這些分子及相關(guān)信號(hào)通路中關(guān)鍵分子的表達(dá)是血管鈣化過程中的重要調(diào)節(jié)機(jī)制。
　　目的：
　　探討甲狀旁腺全切術(shù)（total parathyroidecto

5、my，tPTX）加甲狀旁腺前臂自體移植術(shù)（autotransplantation,AT）治療慢性腎臟病5期繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的療效。維生素D3結(jié)合尼古丁法構(gòu)建血管鈣化動(dòng)物模型，研究血管鈣化過程中的miRNAs譜變化，并通過生物信息學(xué)預(yù)測(cè)分析miRNA靶基因，研究miRNA通過調(diào)節(jié)其靶基因的表達(dá)在血管鈣化中的作用機(jī)制。
　　方法：
　　第一部分繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺切除術(shù)加前臂移植術(shù)臨床研究1回顧性分析2009

6、年6月至2015年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行tPTX+AT的CKD-5期患者86例（平均年齡54歲，平均透析齡7.2年）。檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后血鈣、血磷、血堿性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP）、血全段甲狀旁
　　腺素（impact parathyroid hormone,iPTH）值，分析其術(shù)前后變動(dòng)情況。
　　分析患者術(shù)前骨痛、病理性骨折、退縮人綜合征（Shrinking Men Syndrome

7、,SMS）等臨床癥狀及術(shù)后患者癥狀緩解情況，比較術(shù)前B超和SPECT-CT甲狀旁腺定位與術(shù)中所見、術(shù)后病理結(jié)果情況及關(guān)系。
　　第二部分 miR-297a通過調(diào)控FGF23表達(dá)在血管鈣化中的作用機(jī)制研究
　　1.7周齡雄性SD大鼠30只，隨機(jī)分為兩組，每組15只，采用維生素D3(300k IU·kg-1)肌注和尼古丁(5mg·kg-1)灌胃建立大鼠血管鈣化動(dòng)物模型。對(duì)照組給予等體積的生理鹽水處理。誘導(dǎo)4周后處死動(dòng)物并分離主動(dòng)

8、脈組織。
　　2.提取組織RNA，純化獲得miRNAs，采用Affemitrix miRNA芯片檢測(cè)血管鈣化模型組和對(duì)照組主動(dòng)脈組織中miRNA表達(dá)譜變化（設(shè)2倍改變?yōu)殚撝担?，篩選差異表達(dá)的miRNAs。
　　3.通過生物信息學(xué)手段預(yù)測(cè)miRNA的靶基因，Real-time及免疫印跡雜交分析血管鈣化過程中相關(guān)靶基因及信號(hào)通路中分子表達(dá)量的變化。
　　結(jié)果：
　　1.第一部分繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥甲狀旁腺切除術(shù)加

9、前臂移植術(shù)臨床研究1術(shù)后患者均一期甲級(jí)愈合，無切口出血、感染及聲音嘶啞并發(fā)癥。術(shù)后均出現(xiàn)不同程度低鈣血癥，經(jīng)深靜脈導(dǎo)管補(bǔ)鈣及口服鈣劑、骨化三醇至正常，術(shù)后明顯低磷血癥伴乏力需要靜脈補(bǔ)充磷劑15例。術(shù)前超聲定位甲狀旁腺198枚，SPECT定位甲狀旁腺181枚，手術(shù)切除甲狀旁腺共343枚。
　　2.術(shù)后病理結(jié)果提示甲狀旁腺增生224枚，甲狀旁腺瘤119枚。3例合并甲狀腺癌，同期手術(shù)切除。術(shù)前后對(duì)比血清鈣（p＜0.01）、血清磷（p＜0

10、.01）、iPTH（p＜0.01），術(shù)前及術(shù)后半年堿性磷酸酶對(duì)比（p＜0.01）。術(shù)后僅1例術(shù)前明顯骨痛術(shù)后骨痛緩解不明顯，經(jīng)進(jìn)一步診斷為腰椎腫瘤手術(shù)治療后骨痛緩解，其余患者骨痛、乏力、瘙癢等癥狀均得到明顯緩解。術(shù)后復(fù)發(fā)2例，頸部甲狀旁腺切除術(shù)二次手術(shù)1例，sHPT復(fù)發(fā)前臂移植處二次手術(shù)切除后治愈1例。術(shù)后成功施行腎移植2例。
　　第二部分 miR-297a通過調(diào)控FGF23表達(dá)在血管鈣化中的作用機(jī)制研究
　　1.誘導(dǎo)第20

11、天模型組大鼠血鈣顯著升高（P<0.05）。堿性磷酸酶（ALP）的檢測(cè)結(jié)果也表明，與對(duì)照組相比，模型組大鼠ALP活性明顯升高，第20天時(shí)，模型組大鼠ALP活性增高了85.7％。
　　2.miRNA芯片與Real-time PCR結(jié)果表明在模型組中，mmu-miR-297a的表達(dá)量明顯下調(diào)。
　　結(jié)論：
　　1.tPTX+AT治療CKD-5期患者sHPT臨床安全、有效，具有較高的可行性；B超和SPECT-CT對(duì)sHPT甲狀