痢疾相關(guān)明清文獻中醫(yī)診治經(jīng)驗挖掘研究.pdf

1、研究目的:
　　基于真實世界中醫(yī)診療模式整體性與復雜性的特點，系統(tǒng)收集明清文獻中診治痢疾的醫(yī)案，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和文獻研究方法，系統(tǒng)、多維度挖掘、整理明清時期痢疾診療規(guī)律，以期為形成有效、可靠的，并可針對不同病程階段或人群的痢疾中醫(yī)診治方案提供參考。
　　研究方法:
　　參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準·痢疾的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定》(ZY/T001.1-94)與《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中痢疾的診斷標準，以“痢疾”、“痢

2、”、“滯下”、“腸游”等作為主題詞檢索《中華醫(yī)典》，著作限定明清時期，全面采集痢疾醫(yī)案的姓名、性別、年齡、既往病史，體質(zhì)、嗜好、飲食起居心理、誤治、病因、發(fā)病季節(jié)、病程、癥狀（包括舌象、脈象）、病機、治則治法、病位證素、病性證素、療程、方名、藥物等信息，并進行數(shù)據(jù)標準化，建立明清痢疾醫(yī)案數(shù)據(jù)庫;合理運用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、因子分析、聚類分析、ψ相關(guān)分析、多層網(wǎng)絡分析等統(tǒng)計方法，全面分析明清醫(yī)家辨治痢疾的病因特點、體質(zhì)特點、證素分布、癥狀

3、特點、核心用藥規(guī)律及“證-癥-藥”等;并在把握痢疾中醫(yī)診療整體規(guī)律的基礎(chǔ)上，從急、慢性等不同病程、老年、孕、產(chǎn)等特殊人群的不同層面，多維度進行痢疾證治規(guī)律研究。
　　研究結(jié)果:
　　（一）一般情況研究。共納入1040例明清痢疾醫(yī)案。
　　1.病程分類。急性痢疾、慢性痢疾、后期調(diào)治分別為345例(33.2％)、582例(56％)、113例(10.9％)。
　　2.性別與發(fā)病季節(jié)。共計473例醫(yī)案記載了性別信息，其中

4、男性346人，女性127例，二者比例2.72∶1;共171例醫(yī)案描述了發(fā)病季節(jié)情況，秋、夏合計88.3％。
　　3.病因分析。136例醫(yī)案記載了病因信息，頻率較高的病因包括飲食不慎、勞力/勞神/房勞、情緒刺激、感受暑熱火邪等;其中，“飲食不慎”中，瓜果、肥甘、酒的頻率較高;“勞力/勞神/房勞”中，勞力、房勞的比例較高;情緒刺激中，“怒”的頻率較高。
　　4.飲食起居、情緒、心理狀態(tài)的情況?！笆葻?酒/肥甘”的頻率較高。

5、>　　5.既往病史。23例記載了既往病史的情況，涉及喘病、黃疸、胃痛等19種疾病。
　　6.既往健康水平及其他。27例描述了既往身體狀態(tài)的情況，“身體素弱”的頻率較高。
　　7.體質(zhì)情況。共計36例醫(yī)案提取了體質(zhì)信息，頻率較高的是陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)。
　　8.特殊人群的分布。老年97例，小兒50例;妊娠27例，產(chǎn)后25例。
　　9.療程分析。317例醫(yī)案記述了療程時間，平均療程5.79d，最長90d，最短1d;急性痢

6、疾、慢性痢疾、后期調(diào)治期痢疾的平均療程分別3.5d、7.04d和10.2d。
　　10.誤治情況。176例醫(yī)案闡述了誤治的情況，占總數(shù)的16.92％;老年痢疾、青壯年痢疾、小兒痢疾的誤治比例分別為27％、26％、26％;誤治最常見惡果是“加重病情，甚則危急”;“主觀論斷/中醫(yī)理論不當”是導致誤治的最主要原因;“不辨虛實”是誤治常見形式。
　?。ǘ┤苛〖册t(yī)案的癥、藥及癥-藥的經(jīng)驗挖掘研究
　　1.癥狀研究。最常見的腸

7、腑癥狀為腹痛、后重、里急、大便次數(shù)多、痢下赤白相兼;大便異常最常見的癥狀為大便次數(shù)多、痢下赤白相兼、痢下純血等;腹痛和大便異常是痢疾最常見的兩大癥狀;高頻舌象為苔黃、苔白、苔膩等;高頻脈象為脈弦、脈數(shù)、脈細等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示最強規(guī)則是“里急-后重”，關(guān)聯(lián)最多的癥狀為腹痛、脈數(shù)、口干。
　　2.藥物研究。最常用的中藥種類為補氣藥、補血藥、清熱燥濕藥等;高頻中藥為白芍、茯苓、陳皮、白術(shù)、黃連等;因子分析與聚類分析顯示，主要類別為白芍

8、、“人參/白術(shù)/茯苓/炙甘草”等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)強度較大的規(guī)則是“獨活-前胡”、“前胡-獨活”、“羌活-獨活”、“川芎-前胡”、“白頭翁-秦皮”等5組規(guī)則;多層網(wǎng)絡分析顯示，核心處方配伍是白芍、黃連、黃芩、木香、當歸、甘草、人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草。
　　3.癥狀-藥物的ψ相關(guān)分析
　　(1)重要癥狀（除舌、脈、大便性狀異常癥狀）對應的特異性藥物。腹痛:芒硝、酒大黃、黃連等;后重:檳榔、大黃、甘草等;發(fā)熱:蟬蛻、大豆

9、黃卷、桑葉等;不食:石菖蒲、冬瓜皮、石蓮子、稻米等;里急:大黃、檳榔、甘草、滑石等;嘔吐:半夏、玫瑰花、竹茹等;腹脹:厚樸、八角茴香、蒼術(shù)等;消瘦:南沙參、姜炭、枇杷葉等;神昏:犀角、海蜇、牡蠣等;呃逆:刀豆、柿蒂、人參等;腹不痛:大棗、大豆黃卷、地榆等。
　　(2)大便異常對應的特異性藥物。大便次數(shù)多:大黃、麝香、桔梗等;痢下赤白:山楂炭、神曲、黃連等;痢下純血:地榆、槐花、西瓜翠衣等;痢下赤凍:草果、木香、玄參等;痢下白凍:蓽

10、茇、雞內(nèi)金、附子等;大便粘膩:砂仁、訶子、玫瑰花等;大便稀溏:芡實、益智仁、荷梗等;痢下紫黑:茜草、桃仁、乳香等;大便不爽:檳榔、玫瑰花、細辛等;痢下五色相雜:羚羊角、犀角、鱉甲等;痢下如魚腦:附子、補骨脂、肉豆蔻、肉桂、炮姜。
　　(3)重要脈象對應的特異性藥物。脈弦:香附、白頭翁、金銀花等;脈數(shù):石膏、金銀花、白頭翁等;脈細:石斛、柿蒂、附子等;脈滑:黃連、黃芩、瓜蔞等;脈大:人參、肉桂、干姜等;脈沉:香薷、酒大黃、紅花等;脈

11、濡:樗白皮、荷葉蒂、谷芽等;脈弱:冬蟲夏草、山藥、鹿角霜等;脈無力:粟米、心會白、肉桂等;脈浮:蔥白、羌活、香薷等;尺脈弱:人參、干姜、槐花、附子。
　　(4)重要舌象對應的特異性藥物。苔黃:黃芩、金銀花、赤芍等;苔白:神曲、酒大黃、蒼術(shù)等;苔膩:陳紅茶、淡豆豉、廣藿香等;舌質(zhì)紅絳:犀角、石斛、西洋參等;苔剝、無:土貝母、黨參、稻葉等;苔灰黑:稻米、芒硝、秦皮等;舌質(zhì)淡白:厚樸、白扁豆、桑葉等;苔厚:青皮、廣藿香、萊菔子等。

12、>　　（三）證素研究。共計730例醫(yī)案提取了證素信息。
　　1.病位證素。555例醫(yī)案闡述了病位證素信息，高頻病位證素是脾、腸腑、胃、腎、肝;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的是脾、腸腑。
　　2.病性證素。725例醫(yī)案闡述了病性證素信息，高頻病性證素是濕、熱、氣虛、陰虛等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的是濕、熱。
　　3.病位證素-病性證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，關(guān)聯(lián)最多的是濕、熱、脾、腸腑。
　　4.證素-癥狀的ψ相關(guān)分

13、析
　　(1)主要病位證素對應的特異性癥狀。脾:食少、大便稀溏、脈虛等;腸腑:苔黃、里急、脈數(shù)等;胃:不食、脈數(shù)、惡心等;腎:壯熱、脈無力、小便清長等;肝:脈弦、頭暈、苔糙等;肺:咳嗽、氣喘、吐痰等;表:畏寒、發(fā)熱、頭痛等。
　　(2)主要病性證素對應的特異性癥狀。濕:大便不爽、苔膩、腹痛等;熱:脈數(shù)、苔黃、痢下赤白相兼等;氣虛:脈弱、神疲、氣虛質(zhì)等;陰虛:舌質(zhì)紅絳、陰虛質(zhì)、舌干等;暑:苔膩、苔黃、汗出等;陽虛:肢厥、陽虛質(zhì)

14、、下肢冷甚等;動血:痢下純血、痢下赤色、痢下紫黑等;毒:舌生芒刺、揚手擲足、絞痛等。
　　5.證素-藥物的ψ相關(guān)分析
　　(1)主要病位證素對應的特異性藥物。脾:白術(shù)、人參、炙甘草等;腸腑:甘草、桔梗、赤芍等;胃:佛手、西洋參、竹茹等;腎:熟地黃、補骨脂、附子等;肝:白芍、秦皮、柏子仁等;肺:苦杏仁、甘蔗、蛤殼等;表:防風、羌活、淡豆豉等。
　　(2)主要病性證素對應的特異性藥物。濕:廣藿香、厚樸、山楂炭等;熱:黃連、

15、黃芩、白頭翁等;氣虛:人參、白術(shù)、黃芪等;陰虛:石斛、阿膠、熟地黃等;暑:廣藿香、滑石、佛手等;陽虛:附子、白術(shù)、補骨脂等;動血:樗白皮、伏龍肝、荊芥炭等;毒:石膏、貫眾、佩蘭等。
　?。ㄋ模┝〖册t(yī)案的分層研究
　　1.急性痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案345例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀是腹痛、后重、脈數(shù)等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的是腹痛、脈數(shù)、苔膩、后重、發(fā)熱。
　　(2)證素研究。高頻證素是熱、濕、腸腑、暑

16、、脾等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的是脾、肝、腸腑、熱、濕、氣滯。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為黃連、白芍、黃芩、木香、陳皮等;因子分析共提取了12個公因子，經(jīng)系統(tǒng)聚類后，主要類別有“黃連/黃芩/白芍”、“陳皮/厚樸/木香”等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是白芍、黃連、黃芩、木香、當歸、甘草、陳皮、茯苓、炙甘草、厚樸、檳榔。
　　2.慢性痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案582例。

17、r>　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為腹痛、脈細、脈弦等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的是脈數(shù)、脈細、口干。
　　(2)證素研究結(jié)果顯示，高頻證素是脾、濕、熱、胃、氣虛等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的證素是脾、胃、腸腑、熱、濕、氣滯、津虧。
　　(3)藥物分析顯示，最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為白芍、茯苓、白術(shù)、當歸等;因子分析共提取了10個公因子，經(jīng)系統(tǒng)聚類后，主要類別有茯苓、“白芍/當歸”等;多層網(wǎng)絡分

18、析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、白芍、黃連、當歸、木香、陳皮、黃芪、炮姜。
　　3.后期調(diào)治醫(yī)案研究。納入醫(yī)案113例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為脈細、脈數(shù)、腹痛等。
　　(2)證素研究。高頻證素是脾、氣虛、濕、胃等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的證素是脾、胃、濕、氣虛、津虧。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、理氣藥、清熱藥等;高頻中藥為白芍、茯苓、白術(shù)、陳皮等;因子分析共提

19、取了9個公因子，經(jīng)系統(tǒng)聚類后，主要類別有白芍、“人參/白術(shù)/茯苓/炙甘草”等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、陳皮、當歸、白芍。
　　4.老年痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案97例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為腹痛、后重、大便次數(shù)多、脈弦等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的癥狀是腹痛、后重、脈滑、發(fā)熱。
　　(2)證素研究。高頻證素是熱、濕、腸腑、脾、氣虛等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的證素是腸腑、

20、脾、肝、濕、熱，其次胃、陰虛。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為白芍、人參、茯苓、黃連等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、白術(shù)、茯苓、陳皮、炙甘草、白芍、黃連、黃芩、當歸。
　　5.小兒痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案50例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為腹痛、發(fā)熱、大便次數(shù)多等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的癥狀是痛、發(fā)熱、大便次數(shù)多、后重、口干、脈數(shù)。
　　(2)證素

21、研究。高頻證素是脾、腸腑、熱、胃、濕等;關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示，關(guān)聯(lián)最多的證素是脾、腸腑、胃、熱，其次是肺、濕、氣虛。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為白芍、炙甘草、黃連、白術(shù)等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、黃連、黃芩、木香、當歸、陳皮、厚樸。
　　6.妊娠痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案27例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為腹痛、后重、脈數(shù)、大便次數(shù)

22、多、脈滑等。
　　(2)證素研究。高頻證素是胞宮、胃、陰虛、脾、腎、濕等。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為白芍、白術(shù)、陳皮、黃連等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、柴胡、升麻、白芍、黃連、黃芩、木香、陳皮、當歸、甘草。
　　7.產(chǎn)后痢疾醫(yī)案研究。納入醫(yī)案25例。
　　(1)癥狀研究。高頻癥狀為腹痛、后重、大便次數(shù)多、里急、脈大等。
　

23、　(2)證素研究。高頻證素是熱、腸腑、脾、氣虛、氣滯、濕等。
　　(3)藥物研究。最常用的中藥種類為補虛藥、清熱藥、理氣藥等;高頻中藥為當歸、白芍、陳皮、茯苓等;多層網(wǎng)絡分析結(jié)果顯示，核心處方配伍是人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、黃連、黃芩、當歸、甘草、陳皮。
　　研究結(jié)論:
　?。ㄒ唬┝〖驳囊话闱闆r分析
　　痢疾高發(fā)于男性，集中于夏秋季節(jié);飲食不慎、感受暑熱火邪、感受風寒均可作為痢疾發(fā)病的直接始動因素;過勞、情

24、緒刺激則通過影響臟腑功能而成為發(fā)病的內(nèi)因;另外，飲食、情緒、過勞尚能作為長期的不良因子侵襲人體造成易感;陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是痢疾發(fā)病及病情遷延的重要體質(zhì)類型;痢疾病情復雜，誤治的比例較高，臨床上須詳加辨識。
　?。ǘ┤苛〖册t(yī)案研究
　　1.痢疾最主要的腸腑癥狀為腹痛、后重、里急、大便次數(shù)多、痢下赤白相兼，可作為痢疾特異性診斷性癥狀;腹痛和大便異常是痢疾最常見的兩大癥狀，而且對輔助辨證有著特異性的意義;腹痛、脈數(shù)、口干，是痢疾

25、的關(guān)鍵（核心）癥狀，體現(xiàn)了熱、氣滯、津虧的核心證素。
　　2.痢疾用藥，虛實兩端。祛實以白芍、黃連、黃芩、木香、當歸、甘草為核心處方配伍，尤以白芍為關(guān)鍵;補虛以人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草配伍為主，尤重存胃氣。始終關(guān)注陰液的消長以及顧護胃氣是辨治本病的重要思路并貫穿治痢過程的始終。
　　3.本研究定義了重要癥狀（包括舌、脈、大便性狀異常）對應的特異性藥物，給臨床用藥以啟示。如“腹痛”用藥多祛實，以芒硝、酒大黃為主藥;“脈弦”主肝

26、膽氣機不利，以香附為主藥;“脈數(shù)”責之熱毒，以石膏為主藥;“舌質(zhì)紅絳”主熱入營血，以犀角為主藥，并注重配伍石斛等養(yǎng)陰扶正;特別是探索了本病的特異性癥狀——大便性狀異常的用藥規(guī)律，如“大便次數(shù)多”屬濕熱邪毒，以通泄之大黃為主藥;“痢下赤凍”多從血分熱毒、“痢下白凍”多從寒證為治;“痢下紫黑”責之血瘀，以活血藥為主;“痢下五色相雜”用藥治熱毒壅滯深入，兼顧滋陰。
　?。ㄈ┳C素研究
　　1.痢疾的病位責之腸腑，涉及脾、胃、腎、肝

27、，尤以脾為關(guān)鍵;病性多見濕、熱、氣虛、陰虛、暑、陽虛、動血，尤以濕、熱為關(guān)鍵。
　　2.本研究定義了重要證素對應的特異性癥狀與藥物組合，給臨床以參考。如癥見食少等一派虛證，提示痢疾病在“脾”，用藥多從氣虛，以白術(shù)、人參等為主藥;癥見不食、脈數(shù)等，提示病在“胃”，多為虛實夾雜，熱毒壅滯、津液損耗，用藥多從清熱行氣、養(yǎng)陰開胃，以佛手、西洋參等為主;癥見大便不爽、苔膩等，提示痢疾病性為“濕”，濕邪往往夾雜他邪，須綜合用藥;癥見苔膩、苔黃

28、、汗出等，提示病性為“暑”，暑多夾濕、易開泄，用藥以廣藿香、滑石等為主;病性為“毒”，往往與“火（熱）”聯(lián)系緊密，常見舌生芒刺、揚手擲足等熱毒之癥，治以石膏、貫眾等清熱解毒為主。
　?。ㄋ模┝〖册t(yī)案的分層研究
　　1.急性痢疾的核心癥狀為腹痛、脈數(shù)、苔膩、后重、發(fā)熱、脈弦、痢下赤白相兼、口干等一派實性癥狀;核心證素為脾、肝、腸腑、熱、濕、氣滯;其中，更以氣機阻滯為突出表現(xiàn);得到11味的核心藥物組合，尤以黃連、黃芩、白芍清熱燥

29、濕和血，陳皮、厚樸、木香理氣化滯為重中之重。
　　2.慢性痢疾的癥狀分布復雜分散，高頻癥狀出現(xiàn)脈細、食欲不振、消瘦等虛象;核心癥狀為腹痛，其他較多的是脈數(shù)、脈細、口干;核心證素為脾、胃、腸腑、熱、濕、氣滯、津虧等，辨治過程須關(guān)注氣不固脫、氣損及陽等病理改變;得到11味的核心藥物組合，其中以茯苓利水滲濕，白芍、當歸養(yǎng)陰活血為關(guān)鍵。
　　3.后期調(diào)治的癥狀分布分散，高頻癥狀主要是脈細、脈數(shù)、腹痛、脈弦、神疲等非消化道癥狀，且脈象

30、成為辨證施治重要的依據(jù);核心證素為脾、胃、濕、氣虛、津虧等，尤以氣虛、陰津虧耗為突出表現(xiàn);得到8味的核心藥物組合，以人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍為關(guān)鍵。
　　4.老年痢疾醫(yī)案的核心癥狀為腹痛、后重、脈滑、發(fā)熱;核心證素為腸腑、脾、肝、濕、熱等，多以實性癥狀、證素為主;得到8味的核心藥物組合，臨床辨治須重視補益脾氣之法。
　　5.小兒痢疾醫(yī)案的核心癥狀為腹痛、發(fā)熱、大便次數(shù)多、后重、口干、脈數(shù);核心證素為脾，腸腑、胃、熱;用

31、藥符合痢疾的一般規(guī)律，尤重視厚樸的運用;病機衍變過程中，須注意小兒痢疾“夾滯”及“易于傳變”的特點。
　　6.妊娠痢疾最常見的癥狀為腹痛、后重、脈數(shù)、大便次數(shù)多、脈滑等;最常見的證素為胞宮、胃、陰虛、脾、腎、濕等;妊娠痢疾用藥符合痢疾的一般原則，重視益氣升陽之法。
　　7.產(chǎn)后痢疾最常見的癥狀為腹痛、后重、大便次數(shù)多、里急、脈大、脈滑、脈數(shù)等;最常見的證素為熱、腸腑、脾、氣虛、氣滯、濕等;得到10味的核心藥物組合，加減配伍須