VNS術(shù)前超聲定位頸動脈鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)的可行性和臨床應(yīng)用初探.pdf

1、背景:迷走神經(jīng)刺激術(shù)(vagus nerve stimulation，VNS)是治療藥物難治性癲癇的一種安全有效的方法，該手術(shù)的關(guān)鍵步驟在于解剖頸動脈鞘，將頸總動脈(common carotid artery，CAA)和頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein，IJV)分別向內(nèi)、外牽引，在兩血管之間尋找并游離迷走神經(jīng)。頸動脈鞘內(nèi)迷走神經(jīng)、CCA和IJV的位置在人群中存在變異，因此術(shù)前利用影像學(xué)技術(shù)準(zhǔn)確地定位上述解剖結(jié)構(gòu)，可以

2、幫助術(shù)者在術(shù)中有目的地進(jìn)行解剖、分離，節(jié)約手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究證明頸部超聲可以顯示迷走神經(jīng)及其與周圍大血管的關(guān)系。超聲檢查無創(chuàng)、無輻射、價廉且普及，可能是VNS術(shù)前定位頸動脈鞘內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的理想方法之一，但至今未見VNS術(shù)前利用超聲技術(shù)輔助手術(shù)實施的相關(guān)報道。
　　目的:研究超聲定位頸部迷走神經(jīng)、CCA和IJV的可行性及上述結(jié)構(gòu)在正常人群中的相對位置，并探討這一方法在VNS手術(shù)中的應(yīng)用價值。
　　方法:隨機(jī)選擇

3、健康成年人45例。受檢者的體位模仿VNS手術(shù)時的體位，即去枕平臥，頭偏向右側(cè)，充分暴露左側(cè)頸部。將超聲探頭置于左側(cè)胸鎖乳突肌前緣，觀察頸動脈鞘內(nèi)的CCA、IJV及迷走神經(jīng)，注意辨別淋巴結(jié)、結(jié)締組織和小血管等。確認(rèn)神經(jīng)位置后將探頭置于鎖骨上約2cm處且與該處皮膚平面垂直，顯示迷走神經(jīng)的橫切面并測量其橫徑及前后徑，保存圖像（該切面由腳端向頭端觀察）。對圖像做如下處理:(1)判斷IJV相對于CCA的位置。確認(rèn)CCA、IJV的中點(diǎn)并連線，測量該

4、連線與皮膚平面的夾角，記為α角。以CCA為參照，IJV相對于CCA的角度記為β角。(2)經(jīng)過上述血管中點(diǎn)、與上述連線垂直作兩條直線，將頸動脈鞘分為前、前內(nèi)、前外、后、后內(nèi)、后外六個區(qū)域，分別標(biāo)記為A、AM、AL、P、PM、PL區(qū)域。如果迷走神經(jīng)位于CCA和IJV接觸面之間，則記為l區(qū)域。統(tǒng)計迷走神經(jīng)在上述7個區(qū)域的分布。(3)以CCA為參照，迷走神經(jīng)相對于CCA的角度記為γ角。
　　結(jié)果:45例中CCA、IJV和迷走神經(jīng)均能顯示，

5、顯示率100％。迷走神經(jīng)橫切面為圓形或橢圓形點(diǎn)狀低回聲，內(nèi)有點(diǎn)狀細(xì)小高回聲，周邊有高回聲結(jié)構(gòu)包繞。迷走神經(jīng)可以與周圍結(jié)締組織、淋巴結(jié)和小血管等明顯區(qū)分。測得迷走神經(jīng)橫徑(1.13±0.28) mm，前后徑(1.01±0.27) mm，平均直徑(1.07±0.24) mm。IJV位于CCA前外側(cè)、前側(cè)、外側(cè)和前內(nèi)側(cè)分別有27例、15例、1例和2例，未發(fā)現(xiàn)IJV位于CCA內(nèi)側(cè)或后方者。α角為(54.18±30.04°)，β角為(35.82±

6、30.04°)。迷走神經(jīng)位于A區(qū)域7例，I區(qū)域18例，P區(qū)域20例。γ角(32.81±50.52°)。上述各指標(biāo)在性別之間、高齡組與低齡組之間無顯著差異。
　　因IJV位于CCA前外側(cè)和前側(cè)占大多數(shù)，故單獨(dú)研究這兩種情況與性別和年齡的關(guān)系。男性組和女性組之間IJV相對于CCA的位置有明顯差別，男性組中IJV位于CCA前外側(cè)的情況多見。高齡組和低齡組之間IJV相對于CCA的位置無明顯差異。IJV相對于CCA位置不同時，迷走神經(jīng)的區(qū)域

7、分布有顯著差異。當(dāng)IJV位于CCA前外側(cè)時，迷走神經(jīng)多位于P區(qū)域，即IJV和CCA兩者之間的后方;當(dāng)IJV位于CCA前側(cè)時，迷走神經(jīng)多位于Ⅰ區(qū)域，即IJV和CCA兩者之間。
　　結(jié)論:
　　(1)體表超聲檢查對頸動脈鞘內(nèi)CCA、IJV和迷走神經(jīng)顯示率高，判斷準(zhǔn)確，這一技術(shù)可以用于VNS術(shù)前對上述重要結(jié)構(gòu)的輔助定位。
　　(2)左側(cè)頸下部迷走神經(jīng)、IJV一般位于CCA的左前方（前外側(cè)）大約1點(diǎn)鐘方向。本研究還發(fā)現(xiàn)IJV位

8、于CCA前內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的變異情況。迷走神經(jīng)多位于CCA和IJV之后或兩者之間，但也可以出現(xiàn)在兩者前方。IJV相對于CCA的位置在性別之間有顯著差異。IJV位置不同時，迷走神經(jīng)的位置有顯著差異。
　　(3)本研究和既往文獻(xiàn)均發(fā)現(xiàn)頸動脈鞘內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的相對位置存在變異，VNS術(shù)中操作不當(dāng)造成的并發(fā)癥也有報道。因此推測VNS術(shù)前利用超聲技術(shù)定位頸動脈鞘內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的位置有利于提高手術(shù)準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這在切口較小、術(shù)野狹窄的情況下尤