朱建貴教授調(diào)氣化痰治療失眠癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及溫膽湯臨床療效觀察.pdf

1、研究背景:
　　失眠癥作為現(xiàn)代社會(huì)最常見一種睡眠障礙性疾病，嚴(yán)重影響患者身心健康，既降低工作效率、又影響生活質(zhì)量。失眠癥具有發(fā)病原因多種、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥治療常常應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥及抗抑郁藥等，但毒副作用較大，長期服用可能發(fā)生不良反應(yīng)。中醫(yī)診治失眠癥歷史悠久，總結(jié)了豐富的理論學(xué)說與臨證經(jīng)驗(yàn)，療效可靠，副作用小。朱建貴教授長期致力于睡眠障礙的理論與臨床研究，診治了大量睡眠障礙患者，形成了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。本文通過數(shù)

2、據(jù)挖掘方法及臨床實(shí)驗(yàn)研究，全面系統(tǒng)繼承整理朱建貴教授運(yùn)用調(diào)氣化痰法治療失眠癥的有效治法、方劑和藥物，從而提高中醫(yī)藥治療失眠癥的臨床水平。
　　一、朱建貴教授治療失眠癥經(jīng)驗(yàn)擷英
　　1病因病機(jī):若人體氣機(jī)調(diào)和則睡眠良好;氣機(jī)失調(diào)則睡眠失常，發(fā)為失眠癥。不論內(nèi)因、或者外因?qū)е挛迮K氣機(jī)運(yùn)行失常，營衛(wèi)之氣入里出表的規(guī)律運(yùn)動(dòng)被破壞;陽不入于陰或者陽盛于外，則發(fā)生失眠癥。核心病機(jī)是“氣的運(yùn)行失?！薄６禑醿?nèi)擾證型失眠癥狀百端，關(guān)鍵因素是

3、“痰”“濕”“火（熱）”“氣郁（滯）”，以及幾個(gè)致病因素間常?；ハ酁榈?br>　　2辯證施治:
　　2.1辨證強(qiáng)調(diào)重在氣:朱建貴教授認(rèn)為睡眠覺醒節(jié)律正常與否取決于氣機(jī)是否調(diào)和。人體陽氣入里出表的運(yùn)動(dòng)造成的陰陽之氣的盛衰變化主導(dǎo)了人體睡眠與覺醒的節(jié)律變化，尤其是營衛(wèi)之氣（尤其衛(wèi)氣）通過奇經(jīng)八脈之陰蹺脈、陽蹺脈的規(guī)律運(yùn)行而實(shí)現(xiàn);物質(zhì)基礎(chǔ)是五臟氣化運(yùn)動(dòng)有序，且與心藏神、肝藏魂、肺藏魄等“五神臟”密切相關(guān)。
　　2.2臟腑辨證責(zé)之于

4、肝（膽）、脾（胃）:失眠癥的關(guān)鍵歸于肝、脾氣機(jī)運(yùn)行失常，若情志刺激導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，或肝血不足，魂失所養(yǎng)以及宿食、痰火、濕濁、水飲等邪阻滯或思慮耗損等導(dǎo)致脾胃升清降濁功能失司，心神失養(yǎng)而發(fā)生失眠癥。臨床較從肝氣不舒、肝郁化火、肝氣犯胃、肝血虧虛、肝血瘀阻、肝腎陰虛、脾氣虧虛、痰濕內(nèi)阻、痰熱內(nèi)擾、痰郁互結(jié)、痰瘀互結(jié)、心脾兩虛、氣血兩虛等證型辯證施治。
　　2.3辨證強(qiáng)調(diào)“抓主癥”:失眠癥狀多種多樣，常涉及多臟腑，朱教授強(qiáng)調(diào)臨床要注意“抓

5、主癥”，只要抓住關(guān)鍵癥狀，掌握病機(jī)本質(zhì)，必能辨證準(zhǔn)確。
　　2.4治療重視調(diào)攝情志:朱教授主張“形神共養(yǎng)”，重視調(diào)攝精神情志。強(qiáng)調(diào)以真誠、耐心的態(tài)度對(duì)待失眠癥患者，再以舒緩積極的的語言開導(dǎo)患者，消除其緊張與焦慮情緒，鼓勵(lì)患者保持良好的作息習(xí)慣、堅(jiān)持參加體育鍛煉，以幫助患者不斷地提高自我精神調(diào)攝能力;此外常配合心理療法，運(yùn)用情志相勝原理，令患者情緒舒緩、心情暢快，病情向愈。
　　2.5常用調(diào)氣化痰治療大法:朱教授臨證強(qiáng)調(diào)，尤其

6、頑固性失眠癥多責(zé)之于痰，而痰的發(fā)病特點(diǎn)是涉及機(jī)體多系統(tǒng)全身性病理改變，臨證變化多端，治療當(dāng)辨清局部與整體、定位臟腑、確定虛實(shí)輕重緩急，總以調(diào)氣化痰為大法。
　　2.6常用治法及方藥:調(diào)氣具體包括理氣與補(bǔ)氣，理氣——疏肝，平肝，清肝，柔肝，滋補(bǔ)肝腎陰;補(bǔ)氣---溫脾、健脾、補(bǔ)腎等方法?；稻唧w以清熱化痰，行氣化痰、健脾化痰，燥濕化痰，祛濕化痰、化瘀祛痰、豁痰開竅為主。臨床朱建貴教授治療失眠癥并不拘泥于以上治法、方劑，常常各種方法互相

7、聯(lián)合應(yīng)用。最常用處方是溫膽湯，小柴胡湯、保和丸等。除此之外，常用藥對(duì):柴胡、陳皮疏肝解郁、龍齒、紫貝齒重鎮(zhèn)安神，黃連、肉桂交通心神，蓮子心、百合清心除煩。處方常用藥物有柴胡、陳皮、紫貝齒、龍齒、黃連、肉桂、蓮子心、百合、琥珀粉、石菖蒲、燈心草、淡竹葉、首烏藤、合歡花等。
　　2.7重視預(yù)防:朱教授在臨床工作中尤其注意鼓勵(lì)患者順應(yīng)天地自然規(guī)律，加強(qiáng)自我情志調(diào)節(jié)與生活方式調(diào)整，以恢復(fù)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的健康狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)“治未病”

8、的預(yù)防目的。
　　二、數(shù)據(jù)挖掘研究
　　目的:
　　采用數(shù)據(jù)挖掘方法，整理朱建貴教授治療失眠癥的病例450診次，采用人機(jī)結(jié)合，以人為主的方法，對(duì)臨床信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在觀察所收集的失眠癥病例臨床特點(diǎn)、證型及方藥分布規(guī)律等的基礎(chǔ)上，通過“數(shù)據(jù)在線分析系統(tǒng)”集成進(jìn)一步深入分析，探索朱建貴教授臨床辨證論治失眠癥的思路及其處方用藥特點(diǎn)，整理朱建貴教授治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)。從中總結(jié)失眠癥的主要證候、常用治法、常用方藥，最終挖掘出朱建

9、貴教授調(diào)氣化痰治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)方，為進(jìn)一步開展失眠癥的臨床研究提供新的方法。
　　方法:
　　臨床研究中所有病例為門診教授接診的失眠癥患者，共計(jì)240例。錄入基本資料、主訴、四診信息、診斷、證型、立法、方藥等信息。再進(jìn)一步對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理，整理，規(guī)范，并進(jìn)行轉(zhuǎn)化，運(yùn)用Excel對(duì)性別、年齡、病程、證型、四診信息、處方及用藥等進(jìn)行頻數(shù)分析;而SPSS13.0則對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、主題模型、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等方法，主要

10、涉及證候與主訴，處方與四診信息，四診信息與中藥等。
　　結(jié)果:
　　一般資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示240例患者中男性56例，女性184例，男女比為1∶3.29。240例患者中病程明確的有178例，平均6.96±6.81年。
　　癥狀主訴的頻數(shù)分布顯示:失眠癥患者的主要睡眠障礙表現(xiàn)有入睡困難、夜間易醒、多夢(mèng)、早醒、睡眠不實(shí)等，其中以入睡困難最為常見。失眠癥出現(xiàn)各種伴隨癥狀，累及多系統(tǒng)、多臟腑;且病性的寒熱、虛實(shí)各異，病位居于上下不

11、同，牽涉精神、軀體、肢體多部位，各種癥狀交錯(cuò)并見。其中以頭暈、口干、汗出、倦怠乏力、大便不成形、頭痛、急躁易怒、耳鳴、夜尿頻、心煩、口苦、焦慮、大便困難、納差、胃脹、潮熱、情緒抑郁、健忘、盜汗、胸悶較為多見。舌象統(tǒng)計(jì)顯示，舌質(zhì)多見舌暗紅、舌紅、舌有瘀斑，舌苔尤以苔薄黃、苔黃膩、苔薄白組合更常見;脈象以沉細(xì)脈、弦細(xì)脈的組合最為多見。運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的分析方法，提取出失眠癥患者的核心癥狀是:失眠、入睡困難、多夢(mèng)、夜間易醒、頭暈、乏力、頭痛、耳鳴

12、、急躁易怒、心煩、抑郁、口干、口苦、汗出、納差、大便不成形、夜尿次數(shù)多。
　　證型利用關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等統(tǒng)計(jì)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)朱建貴教授診療失眠癥的五個(gè)常見證候包括:肝郁氣滯證、痰熱內(nèi)擾證、痰熱郁結(jié)證、心脾兩虛證及心腎不交證。肝郁氣滯證典型臨床表現(xiàn):失眠、情緒抑郁、胸悶、胃脘脹滿不適、脅痛、善太息;常見舌脈:舌質(zhì)暗紅、脈弦、脈沉。痰熱內(nèi)擾證典型臨床表現(xiàn):失眠、納差、胃脘脹滿、惡心、頭暈、咳痰、口中黏膩不爽、大便黏滯等;舌質(zhì)暗紅、苔黃

13、、苔膩、苔滑、脈滑、脈弦。痰熱郁結(jié)證典型臨床表現(xiàn):失眠、納差、胃脘脹滿、惡心、口黏、大便黏滯、胸悶、胃脘脹滿、脅痛、口苦、大便于;舌紅苔黃膩，脈弦、脈滑。心脾兩虛證典型臨床表現(xiàn):失眠、頭暈、耳鳴、心悸、口干、乏力、健忘、腰膝酸軟等;舌質(zhì)紅或嫩紅、苔少或薄、苔白、脈細(xì)、脈沉。心腎不交證典型臨床表現(xiàn):失眠、頭暈、納差、乏力、腹脹、畏寒、便溏等;舌質(zhì)淡、舌質(zhì)暗紅、舌苔薄、脈沉、脈細(xì)。
　　方劑朱建貴教授善用經(jīng)方、古方加減組合用治失眠癥。

14、常用方劑有酸棗仁湯、交泰丸、二陳湯、各類溫膽湯、梔子豉湯、天王補(bǔ)心丹、逍遙散、四逆散、六味地黃丸、小陷胸湯、甘麥大棗湯、平胃散、當(dāng)歸六黃湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯、三仁湯、金匱腎氣丸、小承氣湯、黃連阿膠湯、歸脾湯、升降散等。其中大多是清熱類的，諸如化痰清熱的、燥濕清熱的、清肝瀉熱的、滋陰清熱的、通腑瀉熱的;有斡旋氣機(jī)類的;比如疏肝理氣、平肝潛陽、寬胸理氣、健脾理氣、理氣和中、和解少陽、調(diào)和肝脾、調(diào)和腸胃、升清降濁、平調(diào)寒熱、消食導(dǎo)滯;有補(bǔ)

15、益類的，譬如養(yǎng)血的、滋心陰的、補(bǔ)腎陰的、補(bǔ)心氣的、補(bǔ)腎陽的、補(bǔ)脾氣的;安神類的，具體有鎮(zhèn)驚安神、鎮(zhèn)靜安神、養(yǎng)血安神、養(yǎng)心安神、清火安神;從調(diào)氣血臟腑來論，又分為益氣、行氣、養(yǎng)血、活血、疏肝、清肝、平肝、柔肝、養(yǎng)心、寧心、健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)腎;從祛邪來看，又分為燥濕化痰、清熱化痰、燥濕、祛濕、清熱、化瘀、散結(jié)等等。因而朱師治療失眠癥方法多種多樣、應(yīng)手而得，且功效卓著，如入寶山，值得進(jìn)一步研究繼承。
　　中藥對(duì)中藥應(yīng)用情況進(jìn)行頻數(shù)分析顯示

16、，450診次共應(yīng)用中藥190種，總計(jì)6684次，藥物使用頻率在20％以上的有酸棗仁、柴胡、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、知母、黃連、肉桂、白芍、生龍齒、紫貝齒、石菖蒲、郁金、蓮子心、琥珀粉、珍珠粉、燈心草、淡竹葉、決明子、姜厚樸、梔子、淡豆豉、柏子仁、當(dāng)歸、大棗、五味子;經(jīng)由分類統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)朱教授治療失眠癥時(shí)注重對(duì)理氣類、平肝類、清熱類、化痰類、安神類、補(bǔ)虛類、活血類、利水滲濕類藥物的使用;其中以歸入肝、脾、心經(jīng)的藥物最多。
　　中藥核心

17、方劑運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)挖掘核心處方，發(fā)現(xiàn)朱建貴教授治療失眠癥的核心處方為（由17味中藥組成）:生龍齒、紫貝齒、珍珠粉、琥珀粉、淡豆豉、梔子、黃連、肉桂、燈心草、甘草、法半夏、陳皮、柏子仁、蓮子心、茯苓、知母、酸棗仁。再運(yùn)用點(diǎn)式互信息法發(fā)現(xiàn):還有65對(duì)中藥配伍也具有較高關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，按照不同的功效歸類如下:平肝熄風(fēng)、疏肝理氣、燥濕化痰、降氣除痰、益氣、滋陰、氣陰雙補(bǔ)、溫補(bǔ)腎陽、調(diào)補(bǔ)氣血、活血化瘀、清心安神、泄熱通便等。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在所有配伍中，生龍齒

18、、紫貝齒的互信息積分最大，是目前治療失眠癥常用對(duì)藥。
　　藥物配伍組合對(duì)三味及其以上中藥配伍關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，膽南星、陳皮、半夏，柴胡、當(dāng)歸、白芍，百合、大棗、浮小麥，半夏、陳皮、茯苓，竹茹，菖蒲、郁金、香附，黃連、竹茹、枳實(shí)，大黃、決明子、枳實(shí)，梔子、厚樸、枳實(shí)，枳實(shí)、大黃，豆蔻、杏仁、薏苡仁，半夏、茯苓、枳殼，陳皮、竹茹、大棗，瓜蔞、香附、大黃，黨參、白術(shù)、山藥，幾個(gè)組合較為多見。可以看作為微小方劑便于臨床加減使用。
　

19、　藥癥對(duì)應(yīng)選取了頭暈、口干、汗出、倦怠乏力、大便不成形、頭痛、急躁易怒、耳鳴、心煩、口苦、大便干、焦慮等14種頻率＞20％的失眠癥常見伴隨癥狀以及頻率＞10％的中藥進(jìn)行點(diǎn)式互信息分析，得出抑郁癥狀與柴胡、郁金、石菖蒲、白芍，心煩癥狀與炒梔子、淡豆豉、蓮子心、酒大黃、知母，頭暈癥狀與茯苓、琥珀粉、葛根、石菖蒲、陳皮、法半夏、知母、蓮子心、炒酸棗仁、郁金、炒梔子、天麻、珍珠粉、淡豆豉，頭痛癥狀與茯苓、炒酸棗仁、柏子仁、珍珠粉、當(dāng)歸，口干癥狀

20、與蓮子心、炒酸棗仁、燈心草、知母、淡竹葉、醋五味子，大便干癥狀與炒決明子、酒大黃、柏子仁、當(dāng)歸，焦慮癥狀與柴胡存在較密切的關(guān)系。
　　利用主題模型的方法探索癥狀與中藥之間的關(guān)系，獲得的5個(gè)主題可以理解為是一些癥候群，或者“證素”。其中主題1揭示了失眠癥患者痰熱內(nèi)盛的典型臨床表現(xiàn)，同理，主題2主要反映心火熾盛失眠癥患者，主題3主要揭示了失眠癥患者中肝火內(nèi)盛的一組癥候群，主題4主要反映陰虛火旺的一組失眠癥患者，主題5則主要揭示了失眠癥

21、患者中心腎不交虛煩失眠癥的一組癥候群。由此可見，挖掘獲得的主題模型特征性分布具有顯著的臨床意義，其研究成果與關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的分析成果又互相可以參考印證;也充分反映出說明失眠癥病機(jī)復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)。
　　藥證對(duì)應(yīng)運(yùn)用復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)挖掘發(fā)現(xiàn)失眠癥各主要證型核心用藥。每個(gè)證型的核心處方互有交叉，肝郁氣滯證型、痰火內(nèi)擾證型、痰熱郁結(jié)證型、心腎不交證型、心脾兩虛證型核心處方均含有酸棗仁、茯苓、甘草，肝郁氣滯證型、痰火內(nèi)擾證型、痰熱

22、郁結(jié)證型、心腎不交證型核心處方均含有生龍齒、紫貝齒，甚至夾雜在心腎不交證型之中。另外，痰火內(nèi)擾證型、痰熱郁結(jié)證型、心腎不交證型核心處方均含有琥珀粉、蓮子心、大黃;除以上共性之外肝郁氣滯證型配以柴胡、白芍、枳實(shí);痰火內(nèi)擾證型再加用黃連、法半夏、陳皮、炒梔子、淡豆豉;痰熱郁結(jié)證型實(shí)乃肝氣郁結(jié)合并痰火內(nèi)擾之證候，故又入柴胡、枳實(shí)、黃連、法半夏、陳皮、炒梔子、淡豆豉;心腎不交證型是合用黃連、肉桂、遠(yuǎn)志、五味子、生地、玄參;心脾兩虛證型核心處方是

23、以阿膠、白芍、當(dāng)歸、黨參、黃芪、龍眼肉、山藥、生白術(shù)、薏苡仁、桂枝、遠(yuǎn)志為主，方義乃補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血，溫脾以安神，養(yǎng)心以安神。
　　結(jié)論:
　　臨床表現(xiàn)——失眠癥患者的主要睡眠障礙表現(xiàn)有入睡困難、夜間易醒、多夢(mèng)、早醒、睡眠不實(shí)等，其中入睡困難最為常見。各種伴隨癥狀，累及多系統(tǒng)、多臟腑;且病性的寒熱、虛實(shí)各異，病位居于上下不同，牽涉精神、軀體、肢體多部位，各種癥狀交錯(cuò)并見。核心癥狀是:失眠癥、入睡困難、多夢(mèng)、夜間易醒、頭暈、

24、乏力、頭痛、耳鳴、急躁易怒、心煩、抑郁、口干、口苦、汗出、納差、大便不成形、夜尿次數(shù)多。舌脈象以舌暗紅、舌紅、舌有瘀斑，苔薄黃、苔黃膩、苔薄白，沉細(xì)脈、弦細(xì)脈最常見。
　　證型——朱建貴教授診療失眠癥的五個(gè)常見證候包括:肝郁氣滯證、痰熱內(nèi)擾證、痰熱郁結(jié)證、心脾兩虛證及心腎不交證。其中以痰熱內(nèi)擾證型所占比例最多。
　　方藥——朱建貴教授治療失眠癥的核心處方為:生龍齒、紫貝齒、珍珠粉、琥珀粉、淡豆豉、梔子、黃連、肉桂、燈心草、甘

25、草、法半夏、陳皮、柏子仁、蓮子心、茯苓、知母、酸棗仁。注重對(duì)理氣類、平肝類、清熱類、化痰類、安神類、補(bǔ)虛類、活血類、利水滲濕類藥物的使用;其中以歸入肝、脾、心經(jīng)的藥物最多。
　　三、臨床試驗(yàn)研究
　　目的:
　　經(jīng)過整理挖掘出朱建貴教授治療失眠癥的經(jīng)驗(yàn)方溫膽湯加味，遂采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，觀察溫膽湯加味治療痰熱擾心失眠癥的臨床療效。
　　方法:
　　采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究設(shè)計(jì)，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選取合

26、格受試者92例，按照1∶1分成治療組與對(duì)照組，治療組予溫膽湯，對(duì)照組予艾司唑侖，均連續(xù)治療4周。以臨床癥狀評(píng)定、睡眠質(zhì)量評(píng)定、中醫(yī)證候評(píng)分等指標(biāo)分析溫膽湯加味治療失眠癥的臨床療效。
　　結(jié)果:
　　治療組與對(duì)照組的年齡、病程、性別構(gòu)成、失眠癥類型及其嚴(yán)重程度等基線條件無顯著差異，具有較好的可比性。本研究表明，應(yīng)用朱建貴教授經(jīng)驗(yàn)方溫膽湯加味治療失眠癥40例，臨床痊愈14例，顯效8例，有效13例，無效5例，總有效率85.00％，

27、與艾司唑侖對(duì)照組療效無顯著性差異，療效較好。溫膽湯加味在改善失眠多夢(mèng)及痰熱內(nèi)擾諸癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組，能提高患者的睡眠和生活質(zhì)量。用溫膽湯加味治療失眠癥具有進(jìn)一步深入研究的價(jià)值。
　　兩組患者總體臨床療效的各等級(jí)療效無顯著差異，但是試驗(yàn)組在治療后睡眠質(zhì)量改善總有效率比較中，優(yōu)于對(duì)照組。兩組睡眠質(zhì)量均得到改善，試驗(yàn)組在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)療效對(duì)比中，對(duì)于PSQI的因子1、因子2、因子3、因子4、因子5、因子7，即睡眠質(zhì)量

28、、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙及日間功能方面均能明顯改善，并對(duì)于因子2、因子3（入睡時(shí)間與睡眠時(shí)間）改善程度優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分總分改善比較顯示，兩組患者治療后中醫(yī)癥狀積分總分均有改善，且試驗(yàn)組治療后中醫(yī)癥狀總分改善程度優(yōu)于對(duì)照組。其中試驗(yàn)組改善夜間易醒癥狀、以及對(duì)頭目昏沉、脘腹痞悶、飲食不思、口黏痰多方面改善程度較對(duì)照組明顯。
　　結(jié)論:
　　據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果可得出結(jié)論為:試驗(yàn)藥溫膽湯加味治療痰熱