腹腔化療對直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期痛覺敏感性的影響及干預(yù)措施研究.pdf

1、隨著腫瘤發(fā)病率的逐年增高，需要化療的患者也逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約20％-40％接受化療的癌癥患者會出現(xiàn)化療性外周神經(jīng)病(CIPN)，在接受包含紫杉醇類，鉑類，長春新堿類等藥物化療的患者中，較為常見。CIPN是一種劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，常以痛覺過敏或觸誘發(fā)痛為主要癥狀。很多患者在化療過程中或化療剛結(jié)束，甚至于第一次使用化療藥即可表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。CIPN限制了化療藥物的劑量及化療持續(xù)時(shí)間，可能導(dǎo)致化療效果降低，從而增加腫瘤患者的死亡率。CIP

2、N在部分患者化療結(jié)束后仍可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，極大地降低了患者的生存質(zhì)量。由于化療藥物作用機(jī)制的多樣性，目前針對CIPN沒有有效的預(yù)防及治療措施。鉑類化療藥是臨床上治療結(jié)直腸癌的一線藥物，主要通過作用于細(xì)胞DNA，并與DNA形成Pt-DNA化合物從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的凋亡。常用的藥物包括順鉑、卡鉑、奧沙利鉑和洛鉑。洛鉑是第3代鉑類化療藥，具有穩(wěn)定性強(qiáng)、抗瘤譜廣、抗瘤活性強(qiáng)、與其他鉑類無交叉耐藥性以及毒副反應(yīng)小等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于胃腸道腫瘤

3、患者的化療。
　　近年來，我國直腸癌發(fā)病率以每年3.9％的速度上升，遠(yuǎn)高于世界上2％的平均水平。對于直腸癌的治療，手術(shù)為最基本且最重要的手段。隨著我國醫(yī)療水平的提高以及人們對健康和生活質(zhì)量要求的不斷升高，腹腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為直腸癌根治術(shù)的首選術(shù)式。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，但腔鏡手術(shù)后的疼痛仍不容忽視，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。且術(shù)后疼痛控制不佳是急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　腹

4、腔化療(IPC)是基于化療原理及腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)說基礎(chǔ)上提出的一種局部化療方式，具有高度區(qū)域選擇性，能夠直接殺滅手術(shù)后殘留及脫落的腫瘤細(xì)胞，對腫瘤肝轉(zhuǎn)移的防治也有一定作用。IPC的有效性已被臨床試驗(yàn)證實(shí)，其可升高結(jié)腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者的生存率。動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腹腔內(nèi)單次應(yīng)用鉑類化療藥能夠誘發(fā)大鼠的機(jī)械性痛覺過敏。但是，有關(guān)IPC對腫瘤患者術(shù)后痛覺敏感性的影響及干預(yù)措施，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報(bào)道。我們前期觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用洛鉑行IPC可能引起腹腔鏡經(jīng)腹

5、直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期痛覺敏感性增加。因此，設(shè)計(jì)了如下研究。本研究第一部分采用前瞻性、隨機(jī)、對照、雙盲的研究方法，探討術(shù)中采用洛鉑行IPC對擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期痛覺敏感性的影響;第二部分采用前瞻性、隨機(jī)、對照、雙盲的研究方法，探討術(shù)后超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合術(shù)中靜脈泵注右美托咪定對行擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)且接受術(shù)中IPC患者引起痛覺過敏的影響，旨在為術(shù)中接受IPC的癌癥患者提供個(gè)體化的鎮(zhèn)痛服務(wù)，具有

6、重要的臨床意義。
　　第一部分 腹腔化療對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后早期痛覺敏感性的影響
　　目的:觀察術(shù)中采用洛鉑行腹腔化療(IPC)對行擇期腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌手術(shù)患者術(shù)后早期痛覺敏感性的影響。
　　方法:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例擬行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者隨機(jī)、雙盲、平均分配到對照組（C組，術(shù)中采用5％葡萄糖腹腔灌注）和洛鉑組（L組，術(shù)中采取洛鉑腹腔灌注）。所有患者術(shù)后均接受相同的化療方案行全身化療且所有患者術(shù)畢均接受

7、病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。配方為0.8％舒芬太尼共300mL。主要觀察指標(biāo)為患者術(shù)后4h，24h，48h和72h舒芬太尼的累計(jì)消耗量。次要觀察指標(biāo)為患者基本資料、術(shù)中藥物用量;術(shù)后4h，24h，48h和72h靜息和咳嗽時(shí)的疼痛數(shù)字評分(NRS)及功能活動分級(FAS);術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用次數(shù);術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。
　　結(jié)果:兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比，L組患者術(shù)后4h，24h，48

8、h以及72h舒芬太尼累計(jì)用量均顯著升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）。兩組患者術(shù)后NRS均較低。與C組相比，L組患者靜息時(shí)4h NRS，24h NRS，48h NRS和72h NRS明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與C組相比，L組患者咳嗽時(shí)24h NRS，48h NRS和72h NRS明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與C組相比，L組患者術(shù)后4h FAS分級，24h FAS分級明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜

9、0.05)，兩組患者48h及72h FAS分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)呼吸抑制。
　　結(jié)論:行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中采用洛鉑行IPC能夠?qū)е禄颊咝g(shù)后舒芬太尼用量增加，疼痛強(qiáng)度增加。本研究對術(shù)中接受IPC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的個(gè)體化選擇具有指導(dǎo)意義。
　　第二部分 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對腹腔鏡直腸癌

10、根治術(shù)患者腹腔化療引起痛覺過敏的影響
　　目的:觀察術(shù)后超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯聯(lián)合術(shù)中靜脈泵注右美托咪定對行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)且術(shù)中接受腹腔化療(IPC)患者術(shù)后72 h鎮(zhèn)痛藥用量及疼痛強(qiáng)度的影響。
　　方法:符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例擬行腹腔鏡經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)且術(shù)中需接受IPC的患者隨機(jī)、雙盲、平均分配到對照組（C組:術(shù)中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注生理鹽水及術(shù)后使用生理鹽水60 mL實(shí)施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP

11、阻滯），右美托咪定組（D組:術(shù)中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注右美托咪定及術(shù)后使用生理鹽水60 mL實(shí)施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯）和TAP組（T組:術(shù)中按0.1 mL/kg/h靜脈泵注右美托咪定及術(shù)后使用羅哌卡因60 mL實(shí)施超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯）。所有患者術(shù)中均采用洛鉑100 mg行IPC（方法同第一部分），術(shù)后均接受相同的化療方案行全身化療。術(shù)畢所有患者均接受PCA鎮(zhèn)痛，配方為0.8％舒芬太尼共300 mL。主要觀察指標(biāo)為患者

12、術(shù)后0-24 h，24-48 h和48-72 h舒芬太尼的消耗量;次要觀察指標(biāo)為患者基本資料、術(shù)中藥物用量;術(shù)后24 h，48 h和72 h靜息和咳嗽時(shí)的NRS分值及FAS分級;術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù);術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。
　　結(jié)果:三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比，T組患者術(shù)后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼用量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與D組相

13、比，T組患者術(shù)后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼用量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D組和C組相比，術(shù)后0-24 h，24-48 h，48-72 h舒芬太尼
　　用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者術(shù)后NRS均較低。三組患者術(shù)后24 h，48 h，72 h靜息及咳嗽痛NRS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者24 h，48 h及72 h FAS分級差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T組忠者較C組及D組患者術(shù)后補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)明