上海市慢性病自我管理實(shí)施效果及可持續(xù)性發(fā)展研究.pdf

1、慢性病問(wèn)題不僅是健康問(wèn)題，也是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、發(fā)展問(wèn)題。2005年，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病管理創(chuàng)新模式，形成由患者、衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)和政府一起參與的慢性病長(zhǎng)期管理機(jī)制，并特別指出要加強(qiáng)病人和衛(wèi)生保健人員的交流，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對(duì)慢性病問(wèn)題。因此，探索一條適合我國(guó)國(guó)情的慢性病患者管理方法，廣泛開(kāi)展健康促進(jìn)和群體預(yù)防，從而有效遏制慢性病的患病和死

2、亡是當(dāng)務(wù)之急。慢性病自我管理是指用自我管理的方法來(lái)控制慢性病，幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題。該項(xiàng)目的有效性得到了全世界范圍的普遍證實(shí)。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)已經(jīng)逐漸把慢性病自我管理融入初級(jí)衛(wèi)生保健中。從2007年下半年起，上海市健康促進(jìn)委員會(huì)辦公室、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)辦公室在復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的支持下，推廣了“社區(qū)高血壓自我管理健康教育項(xiàng)目”的成果。截

3、至2010年底，已發(fā)展至5048個(gè)居(村)委，組建了9762個(gè)小組，166158人參與活動(dòng)，覆蓋99.55％的街道(鎮(zhèn))，95.93％的居(村)委，希冀通過(guò)這種“社區(qū)倡導(dǎo)、居委實(shí)施、專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)”的自我管理小組活動(dòng)，形成慢性病群防群控模式。面對(duì)參與自我管理小組人群的不斷擴(kuò)大，組員需求的不斷提高，如何提升組員對(duì)小組活動(dòng)的滿意度，如何動(dòng)員社區(qū)居民積極參與；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者如何把自我管理小組的工作與日常的慢性病管理工作、家庭醫(yī)師責(zé)任制有效結(jié)

4、合，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率；愛(ài)衛(wèi)系統(tǒng)作為健康促進(jìn)與健康教育工作的生力軍，如何發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，克服障礙，擔(dān)負(fù)起健康教育與慢性病防控的責(zé)任，是保證慢性病自我管理小組可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。本研究將重點(diǎn)針對(duì)上述問(wèn)題，圍繞自我管理小組實(shí)施效果，歸納總結(jié)目前工作中的成功經(jīng)驗(yàn)和不足，為促進(jìn)慢性病自我管理小組可持續(xù)性發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。
　　 研究目的：
　　 通過(guò)對(duì)上海慢性病自我管理小組開(kāi)展?fàn)顩r的研究，圍繞其實(shí)施效果，分析其運(yùn)行現(xiàn)狀，總結(jié)

5、經(jīng)驗(yàn)和有效方式，探討主要影響因素，為慢性病自我管理小組可持續(xù)發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)，為慢性病群防群控提出政策建議。
　　 研究目標(biāo)：
　　 ●評(píng)估慢性病自我管理小組實(shí)施效果及影響因素；
　　 ●運(yùn)用生態(tài)學(xué)模型，從個(gè)體、人際、社區(qū)、組織四個(gè)層面分析慢性病自我管理小組運(yùn)行現(xiàn)狀，挖掘障礙，探討機(jī)遇，尋求解決方案。
　　 研究對(duì)象：
　　 分階段隨機(jī)抽取上海市5個(gè)區(qū)中150個(gè)自我管理小組，對(duì)其組員、組員家人、一

6、般居民、小組骨干(小組長(zhǎng)、居委干部、社區(qū)指導(dǎo)醫(yī)生)以及愛(ài)衛(wèi)干部進(jìn)行相關(guān)調(diào)查。
　　 研究?jī)?nèi)容：
　　 1.上海市慢性病自我管理小組實(shí)施與推廣過(guò)程
　　 2.上海市慢性病自我管理小組實(shí)施效果
　　 3.上海市慢性病自我管理小組可持續(xù)性發(fā)展研究
　　 研究方法：
　　 本研究利用橫斷面調(diào)查的方式，采用定量和定性相結(jié)合的方法。定量研究主要是問(wèn)卷調(diào)查，定性研究包括焦點(diǎn)組訪談等方式。資料分析采用描述

7、性與分析性研究相結(jié)合的方法。主要分析方法包括：描述性分析、單因素分析、多重線性回歸分析、二分類(lèi)Logistic回歸分析、有序多分類(lèi)Logistic回歸分析、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析、多水平統(tǒng)計(jì)分析、定性分析方法、問(wèn)題樹(shù)分析方法。
　　 主要研究結(jié)果
　　 本研究三個(gè)主體部分的研究結(jié)果如下：
　　 一、上海市慢性病自我管理小組實(shí)施與推廣過(guò)程
　　 根據(jù)上海市愛(ài)衛(wèi)辦提供的資料，總結(jié)上海市慢性病自我管理小組實(shí)施與推廣過(guò)程，

8、結(jié)果如下：慢性病自我管理小組作為一種把社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)研究推廣成為參與人數(shù)16萬(wàn)人、覆蓋到95.93％居(村)委的一項(xiàng)慢性病群防群控行動(dòng)是非常成功的?；仡檾U(kuò)散過(guò)程，強(qiáng)有力的政策支持、運(yùn)行機(jī)制各方職責(zé)明確、各層面相關(guān)人群的積極參與是關(guān)鍵所在。
　　 二、上海市慢性病自我管理小組實(shí)施效果
　　 1.5種技能
　　 對(duì)150個(gè)小組的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，63.6％的慢性病自我管理小組具備交互性健康素養(yǎng)。一般社區(qū)居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

9、參與自我管理小組的居民具備交互性健康素養(yǎng)的比例(76.9％)高于未參加小組的居民(68.2％)。性別、年齡、文化程度、患有慢性病、自我效能等因素均與組員健康素養(yǎng)得分有關(guān)。
　　 2.疾病/行為管理
　　 在目前的自我管理小組中，除了17.1％未患慢性病的健康組員之外，其他組員慢性病患病情況各異。本研究對(duì)小組中患病率最高的高血壓病進(jìn)行了分析，高血壓組員的血壓控制率為79.3％。性別、社會(huì)支持與血壓控制率有關(guān)。在被調(diào)查的自管

10、小組組員中，分別有34.6％及45.1％的組員體力活動(dòng)量“明顯增加”及“稍微增加”；分別有32.5％及46.0％的組員蔬菜水果攝入量“明顯增加”及“稍微增加”；分別有24.9％及58.0％的組員食鹽攝入量“明顯減少”及“稍微減少”；分別有28.3％及55.4％的組員食油攝入量“明顯減少”及“稍微減少”。女性較男性而言，生活行為方式改善狀況更好。
　　 3.情緒管理
　　 定性訪談結(jié)果提示，組員在參加自我管理小組之后，組員

11、間的相互交流，向家人傳播健康知識(shí)獲得家人的支持，“心情好了”、“心態(tài)好了”是參加小組活動(dòng)最大的收獲之一。定量分析提示，文化程度、自我效能、交互性健康素養(yǎng)、社會(huì)支持等因素均與組員復(fù)原力得分有關(guān)。
　　 4.社會(huì)/角色管理
　　 定量和定性研究發(fā)現(xiàn)，組員參與社區(qū)活動(dòng)廣泛，一半以上的組員(58.8％)參加了志愿者組織，50.6％的組員較多參與居委、街道組織的各種活動(dòng)，47.8％的組員較多參與興趣活動(dòng)組織(如老年大學(xué)、老年活動(dòng)中

12、心)等。偏相關(guān)分析得到的結(jié)果為，結(jié)構(gòu)性社會(huì)資本與認(rèn)知性社會(huì)資本水平存在正相關(guān)關(guān)系，結(jié)構(gòu)性社會(huì)資本(社會(huì)聯(lián)系、參與等)水平越高，認(rèn)知性社會(huì)資本(信任、互惠、歸屬等)水平越高。目前小組組員社會(huì)資本屬于高社會(huì)資本型(參與程度越高，信任水平越高)。研究也發(fā)現(xiàn)，組員的社會(huì)角色活動(dòng)能力受限與結(jié)構(gòu)性社會(huì)資本有關(guān)，組員的社會(huì)支持水平與認(rèn)知性社會(huì)資本有關(guān)。
　　 三、上海市慢性病自我管理小組可持續(xù)性發(fā)展研究
　　 1.個(gè)體層面
　　

13、 從定量和定性的研究結(jié)果來(lái)看，目前自我管理小組已通過(guò)多種多樣的活動(dòng)形式來(lái)豐富小組活動(dòng)內(nèi)容，組員對(duì)小組長(zhǎng)、社區(qū)醫(yī)生、居委的工作比較滿意，對(duì)小組活動(dòng)比較滿意。組員經(jīng)常參與小組活動(dòng)形式或內(nèi)容有“相互交流”“醫(yī)生咨詢”“健身活動(dòng)”“專題討論”“茶話會(huì)”“健康烹飪”等。對(duì)小組活動(dòng)需求越來(lái)越高，上課人數(shù)較多、缺乏基本的資金保障是目前面臨的主要問(wèn)題。
　　 2.人際層面
　　 一般社區(qū)人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，77.4％的社區(qū)人群“知道”自我

14、管理小組，50.9％的社區(qū)人群愿意參加自我管理小組。對(duì)組員家人的訪談發(fā)現(xiàn)，幾乎所有的組員家人都支持他們參加自我管理小組，組員也把健康知識(shí)傳播給家人，家人看到了組員在心情、身體健康方面的改善。15個(gè)小組的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果提示，9個(gè)小組的網(wǎng)絡(luò)中心人物為小組長(zhǎng)、居委干部以及社區(qū)醫(yī)生，其余6個(gè)小組以組員為網(wǎng)絡(luò)中心。在三分之二的小組中，組長(zhǎng)、居委干部、社區(qū)醫(yī)生作為小組網(wǎng)絡(luò)的中心、最有影響力的人，發(fā)揮著傳遞信息、情感、信任等作用，或以中介的身份發(fā)揮

15、著橋梁的作用。組長(zhǎng)為中心型的小組其客觀指標(biāo)如血壓控制率、結(jié)構(gòu)性社會(huì)資本水平較其他類(lèi)型好；組員為中心型的小組其主觀指標(biāo)如認(rèn)知性社會(huì)資本、復(fù)原力等較其他類(lèi)型好。
　　 3.社區(qū)層面
　　 定量和定性調(diào)查的結(jié)果提示，目前自我管理小組行動(dòng)在社區(qū)層面存在的主要問(wèn)題有獲取資源能力欠缺；外部支持的渠道局限于街道鎮(zhèn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺乏對(duì)醫(yī)生參與小組工作明確的實(shí)質(zhì)性考核制度與獎(jiǎng)懲機(jī)制；與他人聯(lián)系不足，表現(xiàn)為小組、居委

16、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有建立一個(gè)真正的資源共享、伙伴關(guān)系的平臺(tái)；小組之間、居委之間缺乏交流；小組骨干需要知識(shí)、技能的進(jìn)一步培訓(xùn)。雖然只有2個(gè)小組克服障礙，解決了九個(gè)維度的所有相關(guān)問(wèn)題，但是，150個(gè)小組中有131個(gè)小組(87.3％)已經(jīng)意識(shí)到存在的問(wèn)題，具備了一定的社區(qū)能力。從社區(qū)增權(quán)理論的5點(diǎn)連續(xù)統(tǒng)一體理論來(lái)看，目前自我管理小組行動(dòng)的社區(qū)增權(quán)水平處于從小規(guī)模興趣組織邁入社區(qū)組織的階段。
　　 4.組織層面
　　 在個(gè)人健

17、康促進(jìn)能力方面，盡管大多數(shù)愛(ài)衛(wèi)干部來(lái)自非醫(yī)學(xué)專業(yè)的教育背景，但經(jīng)過(guò)系列培訓(xùn)，已對(duì)健康、健康促進(jìn)的基本知識(shí)有一定了解，但普遍反映缺乏健康促進(jìn)實(shí)踐技能；由于缺乏有力抓手，與在職人群溝通欠缺，無(wú)法在在職人群中普遍開(kāi)展自我管理小組；另外，工作壓力較大，沒(méi)有充足的時(shí)間深入開(kāi)展工作。定量調(diào)查提示，個(gè)人健康促進(jìn)能力中優(yōu)勢(shì)是“態(tài)度”，劣勢(shì)是“資源”。在組織健康促進(jìn)能力方面，整個(gè)組織體系都很重視自我管理小組的工作以及與其他部門(mén)的伙伴關(guān)系，但缺乏政策、制度

18、的保障；人力資源極為缺乏，不利于健康促進(jìn)工作的長(zhǎng)期性、規(guī)劃性。定量調(diào)查提示，組織健康促進(jìn)能力中優(yōu)勢(shì)是“承諾”，劣勢(shì)是“資源”。環(huán)境健康促進(jìn)能力方面，大多數(shù)愛(ài)衛(wèi)干部認(rèn)為政府投入不夠；雖然居民健康意識(shí)明顯提升，但參與程度不夠；與其他部門(mén)組織的溝通協(xié)調(diào)不夠。定量調(diào)查提示，環(huán)境健康促進(jìn)能力優(yōu)勢(shì)是“輿論與民意支持”，劣勢(shì)是“理念普及”。
　　 5.運(yùn)用多水平分析模式探討社區(qū)層面的社區(qū)能力與組織層面的健康促進(jìn)能力對(duì)小組實(shí)施效果的影響，分析結(jié)

19、果發(fā)現(xiàn)，組織層面的健康促進(jìn)能力與組員健康狀況呈正向相關(guān)。
　　 6.各層面存在的主要問(wèn)題提示，共性問(wèn)題是對(duì)自我管理小組的資源與制度保障支持欠缺，應(yīng)首先從這兩個(gè)方面予以努力。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，提高政府重視程度、從政策上把自我管理融入初級(jí)衛(wèi)生保健、培養(yǎng)健康促進(jìn)隊(duì)伍是解決問(wèn)題的根源。
　　 研究結(jié)論：
　　 上海市慢性病自我管理實(shí)施效果顯著，自我管理小組已具備可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)：小組組員對(duì)小組活動(dòng)、小組骨干的工作比較滿意、小