腸道病毒71型疫苗免疫學(xué)替代終點(diǎn)分析.pdf

1、目的：
　　手足口病是腸道病毒71型(EV71)以及柯薩奇A組16型(CoxA16)等引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤其以3歲年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均可能為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。手足口病的臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱以及在手、足、口等各部位出現(xiàn)的皮膚或黏膜皰疹。大多數(shù)情況病情較輕，但有少數(shù)患者可發(fā)生腦干腦炎、急性弛緩性麻痹、致命性肺水腫等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心肺功能并發(fā)癥。不同病毒型感染的手足口病

2、決定了疾病的嚴(yán)重程度，其中EV71所致手足口病最為嚴(yán)重，易導(dǎo)致重癥病例，甚至死亡。1969年，世界范圍內(nèi)首次確定EV71是造成兒童神經(jīng)性疾病的主要致病因素，隨后在保加利亞、匈牙利、臺(tái)灣和東南亞其它國家流行。中國大陸地區(qū)自1981年首次在上海發(fā)現(xiàn)第一例手足口病病例至今，發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，
　　自2008年以來，手足口病報(bào)告病例仍居丙類傳染病首位。因此對(duì)于EV71的研究，特別是其所致手足口病的流行病學(xué)特征，易感人群的保護(hù)和傳播途徑的

3、研究起到?jīng)Q定性作用。目前，手足口病的主要預(yù)防控制方法是阻止病毒傳播，防止嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡，開發(fā)新型疫苗以及抗病毒藥物被認(rèn)為是有效預(yù)防與控制手足口病的方法。考慮到EV71的重要公共衛(wèi)生意義，一些亞洲國家及地區(qū)開始進(jìn)行EV71相關(guān)疫苗的研發(fā)。中國大陸地區(qū)三家疫苗生產(chǎn)公司完成了三期臨床試驗(yàn)，另外的兩家來自于中國臺(tái)灣地區(qū)及新加坡的兩家公司完成了一期臨床試驗(yàn)。本研究基于北京微谷生物醫(yī)藥有限公司研發(fā)的EV71全病毒滅活疫苗開展Ⅲ期疫苗臨床試驗(yàn)，并對(duì)

4、受試者采取總計(jì)兩年的隨訪研究，并獲得長時(shí)間段的隨訪數(shù)據(jù)。EV71全病毒滅活疫苗在臨床試驗(yàn)中顯示出對(duì)與EV71相關(guān)疾病的顯著功效，并提出1∶16～1∶32的中和抗體滴度作為疫苗的相關(guān)性保護(hù)。本文旨探索更適合的確定免疫學(xué)替代終點(diǎn)的方法以進(jìn)一步評(píng)價(jià)滅活EV71疫苗的免疫替代終點(diǎn)。
　　方法：
　　免疫學(xué)替代終點(diǎn)是介導(dǎo)疫苗接種后產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)因果鏈上的免疫學(xué)反應(yīng)指標(biāo)，該免疫學(xué)反應(yīng)指標(biāo)與研究的臨床終點(diǎn)事件相關(guān)，且可以預(yù)測(cè)疫苗的保護(hù)效力。

5、同時(shí)，免疫學(xué)替代終點(diǎn)在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用可有效降低樣本量，縮短隨訪時(shí)問，從而降低研究成本。
　　EV71全病毒滅活疫苗Ⅲ期臨床試驗(yàn)采用隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照方法于2012年1月正式啟動(dòng)，受試者分別來自于4地區(qū)6至35月齡的兒童。隨訪階段可疑病例均由各研究中心的實(shí)驗(yàn)室通過實(shí)時(shí)定量熒光PCR(RT-PCR)以及病毒RNA診斷試劑盒測(cè)定。本研究基于EV71Ⅲ期臨床試驗(yàn)一年期（12個(gè)月）、二年期（24個(gè)月）的隨訪數(shù)據(jù)分別進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并分別采

6、用非線性混合效應(yīng)模型以及絕對(duì)S型曲線函數(shù)對(duì)EV71疫苗免疫學(xué)替代終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。受樣本量以及低發(fā)病率影響，采用Bootstrap方法擴(kuò)增樣本不同倍數(shù)后進(jìn)行200次不確定性分析，分析數(shù)據(jù)模擬方法的不確定性，獲得保護(hù)性曲線的95％置信區(qū)間。
　　結(jié)果：
　　(1)本研究數(shù)據(jù)均符合PRENTICE準(zhǔn)則可進(jìn)一步開展免疫學(xué)替代終點(diǎn)研究。
　　(2)Logistic回歸結(jié)果顯示，第56天中和抗體滴度與疾病發(fā)生呈高度相關(guān)(P＜0.

7、0001)，免前（接種疫苗前）中和抗體滴度水平分組符合Logistic回歸納入標(biāo)準(zhǔn)，其它自變量均排除出回歸模型。
　　(3)基于一年期隨訪數(shù)據(jù)的非線性混合效應(yīng)模型結(jié)果顯示:免前中和抗體滴度呈陰性的人群，中和抗體滴度達(dá)到26.6U/ml約等于1∶30時(shí)，1年期保護(hù)概率可達(dá)50％。與之相比的免前中和抗體滴度呈陽性的人群只需要2.2U/ml（僅局限于統(tǒng)計(jì)學(xué)模型）即可達(dá)到50％保護(hù)概率，同時(shí)對(duì)于該人群，假設(shè)第56天中和抗體水平達(dá)到26.6

8、U/ml時(shí)，一年期保護(hù)概率可達(dá)到80％以上。
　　(4)基于兩年期隨訪數(shù)據(jù)的絕對(duì)S型曲線結(jié)果顯示:當(dāng)免后56天中和抗體達(dá)到36.2U/ml約等于中和抗體滴度1∶42時(shí)，兩年期保護(hù)概率可達(dá)到50％。
　　(5)Bootstrap不確定分析結(jié)果顯示，當(dāng)樣本擴(kuò)增倍數(shù)為20～40倍時(shí)，模擬數(shù)據(jù)逐漸趨于穩(wěn)定。由于樣本的擴(kuò)增，模型的95％區(qū)間曲線收斂效果更好，但是樣本量的大小只會(huì)影響模型曲線的95％區(qū)間范圍，而不影響模型的穩(wěn)定性。

9、>　　結(jié)論：
　　本研究致力于建立免疫替代終點(diǎn)與EV71所致相關(guān)疾病之間的關(guān)系。在研究過程中，發(fā)現(xiàn)EV71疫苗免疫學(xué)替代終點(diǎn)的估計(jì)不僅受疫苗接種前中和抗體水平影響，還受疫苗保護(hù)時(shí)間影響。對(duì)于中和抗體基線水平小于1∶8的兒童，建議的EV71免疫學(xué)替代終點(diǎn)值為26.6U/ml(1∶30)，一年期保護(hù)概率可達(dá)到50％，對(duì)于中和抗體基線水平大于等于1∶8的兒童，這一免疫學(xué)替代終點(diǎn)值所提供的一年期保護(hù)概率可超過80％。同時(shí)，免后第56天中和