呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范

1、呼吸內(nèi)科臨床診療指南及操作規(guī)范一、慢性支氣管炎【概述】慢性支氣管炎是由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特 異性炎癥。臨床出現(xiàn)有咳嗽、咳痰或喘息等癥狀，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長，肺功 能正常，并應(yīng)除外其他已知原因的慢性咳嗽。本病是一種常見病、多發(fā)病，隨年齡增長，患 病率增高，50歲以上的患病率高達(dá)15%或更多。本病流行與慢性刺激（主要是吸煙、刺激性 煙霧、有害粉塵、大氣污染等），感染病毒、支原體、細(xì)菌等及

2、過敏因素，氣候變化等密切 相關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1. 起病前有急性支氣管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。2. 常在寒冷季節(jié)發(fā)病。3. 臨床上出現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主的癥狀，尤以晨起為著，痰是白色黏液泡沫狀，或黏 稠咳出。急性呼吸道感染時(shí)，癥狀加劇，痰量增多，黏稠度增加或?yàn)辄S色膿性、偶有痰中帶 血。4. 可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。喘息型支氣管炎患者在癥狀加劇或繼發(fā)感染時(shí)，常有 哮喘樣發(fā)作，氣急不能平臥。5. 慢性支氣管炎早期多無體征，或在肺底部

3、聞及干、濕性啰音；有喘息癥狀者可在小 范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音。長期發(fā)作者可有肺氣腫體征。6. X線征象單純型慢性支氣管炎X線檢查陰性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈現(xiàn)素條 狀；合并支氣管周圍炎時(shí)可有斑點(diǎn)陰影重疊其上?！驹\斷要點(diǎn)】1. 臨床有慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病之少3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上 者。2. 如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診 斷。3. 排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉

4、著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、 心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。臨床分型與分期1. 單純型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有反復(fù)咳嗽、咳痰兩項(xiàng)癥狀。2. 喘息型符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，除咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，并經(jīng)常伴有或 多次出現(xiàn)哮鳴音。【鑒別診斷】1. 支氣管擴(kuò)張有咳嗽、反復(fù)大量咳膿痰，或較多的反復(fù)咯血癥狀；兩肺下部可聞及濕 啰音；胸部X線檢查下野支氣管紋理增粗、紊亂、卷發(fā)狀陰影；支氣管碘油造影示

5、柱狀或囊 狀支氣管擴(kuò)張。2. 肺癌多發(fā)生在40歲以上男性，長期吸煙者，刺激性咳嗽，咳少量黏痰，常有痰中帶 血或慢性咳嗽有性質(zhì)改變者，反復(fù)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療未能完全消散者，痰脫落細(xì)胞 及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。3. 支氣管哮喘起病年齡輕，常有家族或個(gè)人過敏性病史；以發(fā)作性哮喘為特征；發(fā)作 時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后可毫無癥狀；以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘病例，在1個(gè)月時(shí) 期中可無喘息或哮鳴音。銅綠假單胞菌細(xì)支氣管炎等）；糖皮質(zhì)

6、激素應(yīng)用（潑尼松＞10mg/d）；過 去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用＞7天；營養(yǎng)不良；外周血中 性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜IXIO9/L2. 重視病情評估和病原學(xué)檢查應(yīng)力爭在初始經(jīng)驗(yàn)性治療48?72小時(shí)后進(jìn)行病情評價(jià)。 有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀有所改善，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)和X線胸片病灶 吸收一般出現(xiàn)較遲。如癥狀明顯改善，可維持原有治療。如經(jīng)過通常有效的抗菌治療48? 72小時(shí)或更長時(shí)間，臨床或影像學(xué)仍無明顯改善，應(yīng)注意分析其原因：其原因包括

7、：①治療不足，治療方案未覆蓋重要病原體（如金黃色葡萄球菌、假單胞菌） 或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（結(jié)核桿菌、真菌、肺施子菌、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染 性或非感染性）；④非感染性疾病。如果經(jīng)過評估認(rèn)為治療不足可能性較大時(shí)，可以更改抗 菌治療方案再作經(jīng)驗(yàn)性治療，倘若經(jīng)過一次更換方案仍無效，則應(yīng)進(jìn)一步拓展思路尋找原因 并選擇相關(guān)檢查，如CT、侵入性采樣、免疫學(xué)或分子生物學(xué)檢查，或進(jìn)行非感染性疾病的 有關(guān)檢測等。3. 初始經(jīng)驗(yàn)性治療要求覆蓋

8、CAP最常見病原體推薦B -內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用 呼吸喳諾酣（左氧氟沙星、莫西沙星）。4. 輕中度CAP提倡門診治療，某些需要住院者應(yīng)在臨床病情改善后將靜脈抗生素治療 轉(zhuǎn)為口服治療，并早期出院。5. 抗菌治療療程視病原體決定肺炎鏈球菌和其他細(xì)菌肺炎一般療程7?10天，短程治 療可縮短為5天。肺炎支原體和肺炎衣原體肺炎10?14天；免疫健全宿主軍團(tuán)苗病10?14 天，免疫抑制宿主則應(yīng)適當(dāng)延長療程。決定療程需參考基礎(chǔ)疾病、藥敏及臨床