乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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1、1附件 3乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證 乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補(bǔ)辦申請(qǐng)表 補(bǔ)辦申請(qǐng)表設(shè) 備 名 稱 申 請(qǐng) 單 位 （蓋章） （蓋章）所在設(shè)區(qū)市 所在設(shè)區(qū)市 填 表 人 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式：

2、 填 報(bào) 日 期 年 月 日安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì) 制3一、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備基本信息設(shè)備名稱 許可證編號(hào)具體型號(hào) 階梯配置機(jī)型生產(chǎn)企業(yè) 產(chǎn)品序列號(hào)出廠時(shí)間 采購(gòu)日期采購(gòu)金額 裝機(jī)日期二、申請(qǐng)補(bǔ)辦配置許可證事項(xiàng)原因我單位因以下 事項(xiàng)，申請(qǐng)補(bǔ)辦乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證。1.乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本遺失；2.乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本遺失；3.乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備配置

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