食品生產(chǎn)許可證保健食品補辦申請表

1、食品生產(chǎn)許可證（保健食品）食品生產(chǎn)許可證（保健食品）補辦申請表補辦申請表申請人名稱江西XX公司產(chǎn)品類別保健食品（片劑、膠囊劑）聯(lián)系人王XX手機135XXXXXXXX申請日期2017年X月X日正本□副本□許可副頁□（根據(jù)實際申請的需要在□打“√”）一、申請企業(yè)基本情況名稱江西XX公司住所江西省X市X縣X路X號生產(chǎn)地址江西省X市X縣X路X號法定代表人（負責(zé)人）張XX聯(lián)系人王XX原生產(chǎn)許可證編號SCXXXXXXX食品類別（類別名稱）保健食品（

2、片劑、膠囊劑）原生產(chǎn)許可證有效期202X年X月X日發(fā)證日期201X年X月X日申請補領(lǐng)內(nèi)容正本□副本□許可副頁□補領(lǐng)原因原件遺失遺失或毀損時間201X年X月X日刊登遺失聲稱媒體名稱江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站聲明刊登時間201X年X月X日申報單位保證書本申請表中所填報的內(nèi)容及所附資料均真實、可靠。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽字）：法定代表人（簽字）：申請人（蓋章）：申請人（蓋章）：年月日