山東省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店申請表、評估標準

1、附件 1省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店申請表申請單位：（公章） 填報時間： 年 月 日藥店名稱 藥店名稱藥店地址 藥店地址藥店類別 藥店類別 □連鎖門店 □ 單體申請藥店類別 申請藥店類別 □普通零售藥店 □DTP 藥店法定代表人 法定代表人 聯(lián)系電話 聯(lián)系電話營業(yè)執(zhí)照號碼 營業(yè)執(zhí)照號碼藥品經營許可證 藥品經營許可證號碼 號碼單位社會保險 單位社會保險登記證編碼 登記證編碼成立時間 成立時間 年 月 日 營業(yè)面積 營業(yè)面積 （㎡

2、）藥店總人數 藥店總人數 （人） 參保人數 參保人數 （人）執(zhí)業(yè)藥師配備情況 執(zhí)業(yè)藥師配備情況 共 名附件 2省直“雙通道”醫(yī)保協(xié)議管理定點零售藥店評估標準表零售藥店名稱：評估日期： 年 月 日序號評估內容 評估內容 評估標準 評估標準 評估辦法 評估辦法 評估記錄 評估記錄 自評得分 自評得分 復核得分 復核得分1 基本條件 基本條件 （15 分） 分）《藥品經營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》等證照不齊全的暫不納入。 查看資料。1.面積要求：

3、市區(qū) 100 ㎡以上，且布置合理、整潔衛(wèi)生；不符合的， 本項不得分； 2.設立慈善援助和患者教育專區(qū)。不合格的，扣 10 分； 查看資料，現場檢查。2 信息系統(tǒng) 信息系統(tǒng) （15 分） 分）有完善的藥品進銷存信息管理系統(tǒng)，電腦、打印機及其他軟硬件設施 滿足醫(yī)保結算需求，能提供藥品發(fā)票明細的，得 15 分，不符合要求 的，不得分。現場測試信息系統(tǒng)，截圖留存3 人員配備 人員配備 （20 分） 分）1.須配備至少 2 名專職執(zhí)業(yè)藥師，達不到

4、的不得分；在本店注冊不足 6 個月的每 1 名扣 5 分，營業(yè)時間執(zhí)業(yè)醫(yī)師不在崗的不得分。查看執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證等資料，現 場核查。（流出流入人員查看社保繳費證 明或個人權益記錄單）4 經營特藥品種 經營特藥品種（20 分） 分）企業(yè)經營 20 種以上談判納入的雙通道藥品，且應用藥品電子監(jiān)管碼 實現對藥品的核對與追溯。20 種以下不得分。查看在營憑證或生產廠家銷售授權書；查 看材料，現場查看。5 內部管理 內部管理 （15 分） 分

5、）處方藥管理規(guī)范，處方保存、登記制度健全的；得 10 分，不健全的 不得分。 查看資料，現場核查。全員繳納社會保險得 5 分（含退休人員）；執(zhí)業(yè)藥師未注冊在本店不 納入，執(zhí)業(yè)藥師未在本店參保的暫不納入。比對從業(yè)人員名單，查看繳費證明或個人 權益記錄單等資料，現場核查。6 管理服務 管理服務 （15 分） 分）1、具備國家和省規(guī)定的全程冷鏈運輸、儲存管理等特許服務能力， 設有談判藥專區(qū)專柜，不具備的暫不納入。2、談判藥管理相關制度健全，提

6、供購取藥及咨詢服務，建立援助藥品領用與管理制度，不符合的不得分。現場查看制度規(guī)定、全程冷鏈儲運的設施 設備及操作流程， 隨機詢問特藥服務人員。7、 附加條款 附加條款 （加分） （加分）1、DTP 藥房加 5 分；2、三級醫(yī)院 500 米內加 2 分；3、面積達到 150 ㎡加 3 分。經營品種 20 種以上每超過 5 種加 1 分,最多加 5 分。 查看資料，現場核查。誠信承諾： 誠信承諾：本人承諾提供材料和自評結果真實。藥店負責人簽