醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案

1、醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然回產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院醫(yī)療持續(xù)健康快速發(fā)展，特制定全面質量管理和持續(xù)改進實施方案，以便正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想 一、指導思想1、實行全面質量管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入

2、醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。2、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 3、強化各種核心制度落實，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中來。4、質量控制部門有計劃、有針對性地進行督導，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的監(jiān)管措施。二、實施依據(jù) 二、實施依據(jù)1、衛(wèi)生

3、部《二級綜合醫(yī)院評審標準及實施細則（2012 年版） 》2、相關衛(wèi)生法律法規(guī)3、上級衛(wèi)生行政管理文件要求三、管理體系 三、管理體系全程醫(yī)療質量控制體系的組成，可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會、科室質量與安全管理小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系模式。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會 （一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和相關職能部門主任及科主任組成，院長任主任，業(yè)務副院長任副主任，院長是醫(yī)療質

4、量與安全管理工作的第一責任人，科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。醫(yī)務科、護理部、門診部、質控辦、院感辦、藥劑科、公共（4）參加質量與安全反饋會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理 （三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質量控制過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制

5、度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求如下：1、門診醫(yī)師 、門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史要詳細、物理檢查要認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.請上級醫(yī)師診查；b.建議?？凭驮\；c. 收

6、住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需在門診病歷上履行簽字手續(xù)。（10）按專業(yè)收治患者。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2、病房住院醫(yī)師 、病房住院醫(yī)師（1）患者入院 30 分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重患者應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通患者 24 小時、危重患者 6 小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術患者術前完成相關