醫(yī)技各種申請單報告單書寫的要求與規(guī)范

1、- 1 -常用檢查申請單、報告單書寫要求 常用檢查申請單、報告單書寫要求第一節(jié) 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：1．申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢驗?zāi)康模t(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習(xí)、進修人員開單

2、，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。2．報告單（1）報

3、告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項填寫，包括姓- 3 -大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。第二節(jié) 檢驗申請單、報告單1．檢驗申請單（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習(xí)、進修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。（2）緊急檢驗應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明采樣時間及采樣者。（3）申請項目，可用“√”在項目的

4、序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。（4）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。2．檢驗報告單（1）報告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應(yīng)具體到時、分。（2）檢測項目應(yīng)注明檢測的方法，如尿化學(xué) 11 聯(lián)試紙法、Beckman-Coult 三分類血細(xì)胞計數(shù)儀、酶活性測定（IFCC 法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman 熒光定量法等