臨床檢驗申請單及報告單規(guī)范化建議

1、臨床檢驗申請單及報告單的規(guī)范化,王清濤,,申請單與報告單,傳統(tǒng)的模式為“二合一” 弊大于利 交叉感染、查詢困難、被動“挨打” 建議兩者分開（逐步） 保證中文，最好為中英文,,申請單,申請單可具有個性化，不必統(tǒng)一格式 但信息應完整 方便醫(yī)生、提供可選擇信息 應有方便撕下的副聯(lián)及流水序號 實驗室保存，備查,,報告單,信息充足分級報告（縮短報告時間） 紙張大小應視項目而定，同時考慮病歷要求備份（打印及電子），確保安全，

2、備查,,報告單應包括的信息,清晰明確的檢驗標識，適當時還包括測量方法發(fā)布報告實驗室的標識或名稱患者的唯一標識和地址，如可能，注明報告的發(fā)送地檢驗申請者的姓名或其他唯一性標識和申請者地址原始樣品采集的日期和時間及接收時間,,發(fā)報告的日期和時間，如果沒有在報告中注明，也應保證在需要時可以隨時查到原始樣品的來源、類別以SI單位或可以溯源至SI單位的單位必要時，進行結果評論,報告單應包括的信息,,報告人的標識（簽字或簽章）修正時

3、，應提供原始結果和修正后的結果應有審核人的標識（簽字或簽章）摘自ISO/DIS 15819,報告單應包括的信息,,臨床檢驗報告單格式,北京市臨床檢驗報告醫(yī)院科（室）N0:00000000109地址：電話：檢驗編號：………………………………………………………………………………………………………………………患者姓名 標識號 申請日期 月

4、 日 采樣時間 月 日 時 分性別：男 女 科別 床號 申請醫(yī)師 采樣者 出生 年 月 診斷

5、 標本種類：血、尿、便 記帳： 元,收樣時間： 年 月 日 時 分 報告日期 年 月 日 時 分 檢驗者 簽發(fā)者________………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6、……………………備注：標本狀態(tài)：溶血、黃疸、乳糜 簽字 結果評論：____________________________

7、 簽字 此報告僅對送檢標本負責、結果供醫(yī)師參考。結果審閱 時間 年 月 日,注明了地區(qū)、醫(yī)療機構、實驗室或獨立實驗室檢驗科室的地址及電話，便于患者聯(lián)系除報告單流水序號（NO：）外，還增加了“檢驗編號”，防止因檢驗編號填寫無固定地方，隨便書寫，造成檢驗單不嚴肅有些固定內(nèi)容可事先打印好,內(nèi)

8、容說明（一）,,患者“年齡”改為“出生年月”，這比“年齡”更為確切“標識號”在結果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應用前，可以用病歷號、也可以用身份證來標識“標識號”在結果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應用前，可以用病歷號、門診號、也可以用身份證來標識,內(nèi)容說明（二）,,“采樣人姓名”，如患者自己采的標本，必須注明“記帳”即是“收費”?？捎勺o士站（住院患者）、收費處（門診患者）記帳，檢驗人員也可記帳,內(nèi)容說明

9、（三）,,“編碼”是指檢驗項目的“代碼”，本處暫用北京市物價局《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》所用的“編碼”“提示”指的是高于或低于正常參考范圍上限或下限的提示，高于正常參考范圍上限的用“H”表示，低于正常參考范圍下限的用“L”表示,內(nèi)容說明（四）,,“收樣時間”要求填寫到“分”，收樣者收樣時要核對采樣與收樣時間的間隔，及標本的外觀（如標本量、有無用錯真空采血管、抗凝血中有無凝塊、容器有無破損……等），如有不合格情況，可拒收，如特殊性況

10、無法拒收時，應在“備注”欄中注明,內(nèi)容說明（五）,,“簽發(fā)者”即通常稱為“復核者”，“簽發(fā)者”除“復核”結果外，還應決定結果可否發(fā)出，是否要復查或與臨床醫(yī)師聯(lián)系項目名稱中文，附加英文縮寫,內(nèi)容說明（六）,,“標本狀態(tài)”如標本有溶血、黃疸、乳糜等情況要注明；標本有缺陷 的情況也要注明?！皹吮緺顟B(tài)”對檢驗結果可能產(chǎn)生的影響在“結果評論”中應予以簡要說明“此報告僅對送檢標本負責、結果供醫(yī)師參考”，提醒臨床醫(yī)師必須結合病人癥狀，體征及其他檢

11、查情況綜合考慮，并重視送檢標本的質(zhì)量,內(nèi)容說明（七）,,“結果審閱”指的是臨床醫(yī)師要及時看檢驗結果報告單，并填寫看檢驗報吿單的時間，因標本留驗有一定時間限制，要求臨床醫(yī)師及時觀看檢驗報告單，如有疑問可及時復驗,內(nèi)容說明（八）,,北京檢驗項目編碼規(guī)則說明,這一“編碼”的規(guī)則是：“W”是“物/衛(wèi)”的第一個字，后有10個阿拉拍字組成，首兩位01-04為四個門類，“檢驗收費”屬W03； 第三、四位是“亞類”（專業(yè)分類），如W0301

12、為“臨床病理學及臨床細胞學檢驗”，W0302為“臨床血液學檢驗”，W0307為“臨床病理學及臨床細胞學檢驗”，……等等直至W0314“臨床實驗室及其它檢驗”、 第五、六位是“小類”（檢驗內(nèi)容的歸類），如W030201為“血液常規(guī)檢驗”，W030202為“血液一般檢驗”等等； 最后4位具體檢驗項目，如W0302010001為“紅細胞計數(shù)”，W0302010002為“紅蛋白測定”等等。,,項目編碼舉例,W0307

13、臨床化學及特種蛋白檢驗W030701 臨床化學基礎檢驗 W0307010001 總蛋白定量W0307010002 白蛋白定量 W0307010027 谷丙轉氨酶W0307010049 血鉀 …………W030702 臨床化學特殊檢驗 W030703電泳分析W030704 特種蛋白 W030705其它W0308 臨床微生物檢驗 …………W0309 臨床血清學及免疫學檢驗

14、…………W0310 臨床分子生物學及基因檢驗,,結果復核建議,1、對臨床申請是否響應（項目）2、室內(nèi)質(zhì)控結果、單位、小數(shù)點3、異常結果：（1）與臨床診斷符合程度（2）以前結果比較（動態(tài)觀察，信息系統(tǒng) 應有此功能）（3）復查（原標本或另采集標本）（4）與臨床聯(lián)系,,從檢驗項目的申請、采樣、樣本驗收、檢驗、標本狀態(tài)對結果影響的評論及臨床醫(yī)師對檢驗結果的及時審閱，都有相關的規(guī)定，一定程度上保證了“臨床檢驗報告單”這一病歷資料的完