廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷

1、廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷 廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷大部分的育齡女性孕后都想有一個(gè)健康聰明的寶寶，為了降低嬰兒出生缺陷幾率、提高生育質(zhì)量，合理膳食和均衡營(yíng)養(yǎng)是孕婦妊娠期必需的物質(zhì)基礎(chǔ)。為了解廣州市海珠區(qū)育齡女性的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、膳食行為以及對(duì)身體營(yíng)養(yǎng)狀況等方面的信息，特設(shè)計(jì)了此調(diào)查問(wèn)卷，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫(xiě)選項(xiàng)，謝謝您的支持配合！一、基本信息1.姓名：__________ 2.年齡：_________

2、_3.身高（m）：__________ 4.孕前體重（kg）：__________ 5.工作強(qiáng)度：□輕體力活動(dòng)水平 □中體力活動(dòng)水平 □重體力活動(dòng)水平6.歷史血壓（mmHg）：__________ 7.孕前腹圍（cm）：__________8.當(dāng)前孕期：__________ 9.當(dāng)前血壓（mmHg）：__________10.當(dāng)前腹圍（cm）：__________ 11.當(dāng)前體重（kg

3、）：__________12.您的籍貫：□廣州市海珠區(qū)本地籍 □外籍在廣州市海珠區(qū)生活 6 個(gè)月以上□外籍在廣州市海珠區(qū)生活不足 6 個(gè)月13.您是否患有疾病或用藥時(shí)：□是 □否 補(bǔ)充：__________14.您的學(xué)歷：__________二、膳食調(diào)查（注：每周頻率指每周有幾天食用該食物/食用量為每天的總量/單位：g/可多選）：□荷蘭豆 每周頻率：__________ 食用量：__________ □綠豆芽

4、每周頻率：__________ 食用量：__________ 4.根莖類(lèi)及制品□竹筍 每周頻率：__________ 食用量：__________ □蓮藕 每周頻率：__________ 食用量：__________ □玉蘭片 每周頻率：__________ 食用量：__________ □山藥 每周頻率：__________ 食用量：__________ □荸薺 每周頻率：__

5、________ 食用量：__________ □球莖甘藍(lán) 每周頻率：__________ 食用量：__________ □紅薯 每周頻率：__________ 食用量：__________ □姜 每周頻率：__________ 食用量：__________ □百合 每周頻率：__________ 食用量：__________ 5.瓜菜茄果類(lèi) □南瓜 每周頻率：_______

6、___ 食用量：__________ □茄子 每周頻率：__________ 食用量：__________ □辣椒 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番茄醬 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番柿 每周頻率：__________ 食用量：__________ □番茄 每周頻率：__________ 食用量：__