尺橈骨骨折(完整病歷)

1、2014-12-03-21:50 首 次 病 程 記 錄病員 xxxx，女，60 歲，農(nóng)民。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1 小時(shí)”于2014-12-03 20:26 入院，其病員病史特點(diǎn)如下：1、患者為一老年女性，有明確外傷史。2、既往體鍵，否認(rèn)肝炎結(jié)核及家族遺傳病史。 3、病員自述 1 小時(shí)前在家走路時(shí)，自己不慎跌倒受傷，傷致右前臂。當(dāng)即出現(xiàn)右上肢劇烈疼痛，右上肢不敢活動(dòng)。傷后患者無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐

2、，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)胸悶氣緊。急來(lái)我院，門(mén)診行 DR 照片提示右側(cè)尺橈骨下段骨折，后收入住院。4、入院查體：T36.8℃、P78 次/分、R20 次/分、BP108/70mmHg,一般情況良好，查體合作，頭顱大小形態(tài)正常，胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺未聞及干濕啰音，腹部（-）、脊柱無(wú)畸形。右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可。5、輔檢：DR 照

3、片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。入院診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折診斷依據(jù):1、上述病史特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)；2、查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可；3、DR 照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。鑒別診斷:右肘關(guān)節(jié)骨折，必要時(shí)行 x 線(xiàn)拍片排除。治

4、療方案:右尺橈骨骨折手法復(fù)位后石膏托外固定，擦傷處消毒，消腫止痛，擇期行手術(shù)治療。xx2014-12-04-08:50 主 治 醫(yī) 師 查 房今日，xxx 主治醫(yī)師查看病員后總結(jié)如下：患者為一 60 歲老年女性，有明確外傷史。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1 小時(shí)”入院。病員自述 1 小時(shí)前在組織高度腫脹，偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活

5、動(dòng)尚可。DR 照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。入院診斷：1、右橈骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折。治療上指示:完善相關(guān)檢查，消腫止痛，擇期行左尺、橈骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。/xx2014-12-08-16:50 術(shù)前小結(jié)病員 xxx，女，60 歲，農(nóng)民。因“外傷后右上肢疼痛伴腫脹 1 小時(shí)”于 2014-12-03 20:26 入院。術(shù)前診斷：1、右橈骨下

6、段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨莖突骨折診斷依據(jù): 1、上述病史特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)；2、查體：右前臂、腕關(guān)節(jié)軟組織高度腫脹，偏尺側(cè)有 0.5cm 皮膚裂傷，輕度滲血。右前臂外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，手指活動(dòng)尚可；3、DR 照片：右尺橈骨下段骨折，斷端明顯移位、成角，右尺骨莖突骨折。擬施手術(shù)名稱(chēng)：右尺橈骨下段骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)擬施麻醉方式：臂叢麻醉手術(shù)適應(yīng)癥：1、診斷明確，2、骨折為不穩(wěn)定性骨折，保守治療不成