老年公寓入住長者健康狀況評估表,養(yǎng)老院入住老年人健康狀況評估表,健康評估表 格(實(shí)用)

1、養(yǎng)老院入住長者健康狀況評估表 養(yǎng)老院入住長者健康狀況評估表一、長者基本信息 一、長者基本信息姓名： 性別： 民族： 年齡： 出生日期：身份證號： 婚姻狀況：□現(xiàn)有婚配 □ 喪偶 □未婚 □離異醫(yī)保類別： 文化程度： 聯(lián)系人： 關(guān)系：聯(lián)系電話：籍貫： 戶口地址： 現(xiàn)居住地址：退休前職業(yè)： 愛好： 在家生活方式：□獨(dú)居 □與老伴同居 □與子女同住二、長者身體機(jī)能 二、長者身體機(jī)能身高： 厘米 體重： 公

2、斤 體溫： ℃呼吸： 次/分 脈搏： 次/分 血壓： / 毫米汞柱營養(yǎng)狀況： □良好 □中等 □不良 其它：睡眠情況： □自然入眠 □藥物入眠 （藥物名稱： ）排便情況： □正常 □異常飲食情況： 種類：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻飼 □其它食欲：□好 □一般 □差管路情況： □中心靜脈 □尿管 □胃管 □引流管

3、 □人工通氣 □其它目前治療情況 □無 □有入院方式： □步行 □輪椅 □攙扶 □背入 □平車既往史： □體健 □高血壓 □腦出血 □腦梗塞□糖尿病 □冠心病 □腦血管后遺癥 □慢性支氣管炎□慢性消化道疾病 □傳染疾病 □精神類疾病□其它：過敏史： □否認(rèn) □不詳 □食物（食物名稱：

4、） □藥物（藥名： ）家屬提供的重要輔助檢查資料 □無 □有：三、長者的基本情況行走：□自行 □步態(tài)不穩(wěn) □使用拐仗 □使用輪椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，用餐：□自理 □部分幫助 □完全幫助洗澡： □自理 □部分幫助 □完全幫助穿脫衣：□自理 □部分幫助 □完全幫助脾臟 □未觸及 □可觸及腎臟 □未觸及 □可觸及 壓痛：□無 □有 叩擊痛：□無 □有腹部叩診 移動(dòng)性濁

5、音：□無 □有腹部聽診 腸鳴音：□正常 □亢進(jìn) □減弱 □消失4、神經(jīng)系統(tǒng) 、神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀 □無 □有（□嚴(yán)重失眠 □眩暈 □耳鳴 □肢體麻木 □手顫 其他： ）意識狀態(tài) □清醒 □嗜睡 □意識模糊 □昏睡 □昏迷語言能力：□正常 □失語 記憶力：□正常 □減退 理解力：□正常 □減退定向力：□正常 □減退計(jì)算力：□正常 □減退肌肉 肌力 □正常

6、□異常：□0 級 □Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級部位：肌張力 □正常 □異常：□增高 □降低 部位：肌萎縮 □無 □有（□輕度 □中度 □重度） 部位：5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能 不自主運(yùn)動(dòng) □無 □有（□震顫 □抽動(dòng) □舞蹈樣運(yùn)動(dòng)）部位：共濟(jì)運(yùn)動(dòng) □正常 □異常：□指鼻試驗(yàn)陽性 □輪替試驗(yàn)陽性步態(tài) □正常 □異常: □偏癱 □蹣跚 □剪刀 □醉酒 □慌張感覺功能 淺感覺 正常 □異常 :□消退 □消失 □異樣感覺 部位：