湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表.xls

1、湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表姓名 性別 年齡 人員類(lèi)別 在職 退休醫(yī)保號(hào)碼 身份證號(hào)碼 相所在單位 單位電話(huà) 片異地詳細(xì)地址 聯(lián)系電話(huà)住院時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日就診醫(yī)院意見(jiàn) 就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)醫(yī)院名稱(chēng) 該醫(yī)院為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí) 一級(jí)/ 二級(jí)/ 三級(jí)核實(shí)住院病人、醫(yī)保診療手冊(cè)及身份證：符合 / 不符合 是/ 否年 月 日 年 月 日（醫(yī)院蓋章） (蓋章)單位審核意見(jiàn):經(jīng)審查

2、核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)，無(wú)“冒名”等違規(guī)現(xiàn)象單位醫(yī)保負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日（單位蓋章）注意事項(xiàng)：1、異地就診人員必須在就診地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診；2、異地就診人員醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)，必須將此表與醫(yī)藥費(fèi)明細(xì)清單、發(fā)票、門(mén)診病歷、住院小結(jié)及疾病診斷證明書(shū)一并交單位醫(yī)保專(zhuān)干統(tǒng)一結(jié)算；3、參保單位必須對(duì)申報(bào)的全部醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審查核實(shí)，確保無(wú)“掛床”、“冒名”、等違規(guī)現(xiàn)象。湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表姓名 性別 年齡 人員

3、類(lèi)別 在職 退休醫(yī)保號(hào)碼 身份證號(hào)碼 相所在單位 單位電話(huà) 片異地詳細(xì)地址 聯(lián)系電話(huà)住院時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日就診醫(yī)院意見(jiàn) 就診地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)醫(yī)院名稱(chēng) 該醫(yī)院為生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院：醫(yī)院等級(jí) 一級(jí)/ 二級(jí)/ 三級(jí)核實(shí)住院病人、醫(yī)保診療手冊(cè)及身份證：符合 / 不符合 是/ 否年 月 日 年 月 日（醫(yī)院蓋章） (蓋章)單位審核意見(jiàn):經(jīng)審查核實(shí)本次申報(bào)費(fèi)用均系該參保職工異地醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)，無(wú)“冒名”等