昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”“特殊疾病”門診就診審核表

1、昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”、“特殊疾 昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診就診審核表 病”門診就診審核表姓名 性別 年齡 在職 退休身份證號碼 社會保障卡號單位名稱 單位醫(yī)保編碼特殊慢性 病診斷 （附確診 醫(yī)院診斷 證明書）門診醫(yī)院選擇 1、 2、患者（家屬）意見簽名：年 月 日診斷醫(yī)師簽名：年 月 日患者單位意見（蓋章）年 月

2、 日診斷醫(yī)院醫(yī)?？埔庖姡ㄉw章）年 月 日醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批意見（蓋章）：年 月 日注： 1、 “兩特病”的門診醫(yī)療費按基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定支付，屬個人自付部分，由定點醫(yī)院收取；屬統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)院到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核撥。統(tǒng)籌基金支付時間從醫(yī)保經(jīng)辦機構批準之日起算。2、門診醫(yī)院選擇：可選擇不超過兩家門診就診的醫(yī)保定點醫(yī)院，其中“特殊疾病”患者須選擇二級及其以上定點醫(yī)院就診。算。2、門診醫(yī)院選擇：可選