腦卒中的規(guī)范治療課件

1、腦卒中的規(guī)范治療,,國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)組織,學(xué)術(shù)團(tuán)體:世界卒中組織 (WSO)亞洲卒中學(xué)會(huì)中國(guó): 腦血管病學(xué)組四川及其他省: 省腦血管病學(xué)組 雜志:StrokeCerebrovascular Disease International Journal of Stroke,國(guó)際國(guó)內(nèi)重要卒中學(xué)術(shù)活動(dòng),世界卒中大會(huì) (WSO): 2年1次美國(guó)國(guó)際卒中年會(huì)歐洲卒中年會(huì)亞洲卒中會(huì)議中國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議 卒

2、中日:世界卒中日: 10月29日中國(guó)卒中教育日: 11月20日(1120),國(guó)內(nèi)外有代表性的重要卒中指南,美國(guó)卒中指南 (AHA)歐洲卒中指南(ESO)英國(guó)卒中指南（英國(guó)皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院）中國(guó)腦血管病防治指南,,,內(nèi) 容,腦卒中的診治,腦卒中一級(jí)預(yù)防,腦卒中二級(jí)預(yù)防,一、臨床實(shí)踐指南,四大主要內(nèi)容:研究證據(jù)推薦意見(jiàn)證據(jù)分類與推薦分級(jí)參考文獻(xiàn),腦卒中的診治,證據(jù)分類（ESO）,證據(jù)分類,,Guidelines Ischa

3、emic Stroke 2008,證據(jù)分類,,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,推薦分級(jí)（ESO）,推薦分級(jí)（ESO）,,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,超早期診斷 (< 6小時(shí)) 其目的是發(fā)現(xiàn)適合溶栓或其他治療(如防止血腫擴(kuò)大措施)的患者,二、急性腦卒中的診斷,< 6hrs 的腦梗死 CT 多是正常的 (可排除出血),應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷: 1.

4、 急性起病 2. 局灶神經(jīng)功能缺損(少數(shù)全面神經(jīng)功能缺損, 如蛛血) 3. 排除非血管性病因 (如低血糖) 4. CT排除腦出血后可考慮為缺血性卒中(梗死或TIA) 5. 癥狀體征持續(xù)1h以上梗死可能性大（可考慮溶栓） 6. DWI早期診斷腦梗死很敏感,有條件時(shí)可使用,6 h內(nèi)臨床診斷的問(wèn)題,CT 正常,MRI DWI 異常但DWI不普及,影像學(xué)表現(xiàn): 2小時(shí)前出現(xiàn)左側(cè)偏癱,急性卒中的診斷方法選擇 (E

5、SO),所有病人,需要時(shí),,,三、急性腦卒中的治療,有I級(jí)證據(jù), A級(jí)推薦的方法:,①卒中單元②3小時(shí)、4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓③阿司匹林④惡性大腦中動(dòng)脈梗死外科減壓術(shù),㈠ 非特異性治療,呼吸 血壓 血糖 顱內(nèi)高壓 并發(fā)癥 對(duì)癥,呼吸管理,推薦 ：對(duì)輕-中度腦卒中患者，低氧血癥不明的，通常不強(qiáng)力推薦常規(guī)給氧(C2)。對(duì)急性腦卒中患者，其意識(shí)障礙與呼吸困難有關(guān)，應(yīng)給予輔助呼吸(C1),血壓處理,推薦 ： 急性

6、卒中后不推薦常規(guī)降血壓治療（IV級(jí)） 患者有以下任何情況可謹(jǐn)慎降壓，例如： 1.多次測(cè)量血壓很高（>220/120mmHg） 2.急性心肌梗塞、嚴(yán)重心衰 3.主動(dòng)脈夾層或高血壓腦?。↖V級(jí)，GCP）急性溶拴，血壓185/110mmHg以上可降壓(C)應(yīng)避免血壓突然降低（II級(jí)，C級(jí)）繼發(fā)于低血容量或急性卒中神經(jīng)功能惡化相關(guān)的低血壓應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)容治療（IV級(jí)，GCP）,腦出血急性期，血壓＞180/105mmHg或平均血壓＞

7、130mmHg，應(yīng)降壓處理(C1)腦出血外科治療時(shí)，須更積極降壓(C1),血糖處理,血糖多高時(shí)開(kāi)始處理? 國(guó)外推薦: 大于10 mmol/L時(shí),處理血糖國(guó)內(nèi)指南:大于11.1mmol/L時(shí)處理,控制 在8.3mmol/L以下,腦水腫的管理,甘油靜脈給藥可改善腦水腫，增加腦血流量，改善腦代謝(B)甘露醇使用療效不確切(C1)，但進(jìn)行性顱內(nèi)壓亢進(jìn)和伴有mass effect的臨床癥狀惡化時(shí)，可考慮使用(C

8、1)不推薦使用腎上腺皮質(zhì)類固醇藥(C2),顱內(nèi)高壓,推薦： 對(duì)小于60歲的進(jìn)展性惡性大腦中動(dòng)脈梗死患者，推薦在48h內(nèi)行外科減壓術(shù)（I級(jí)，A級(jí)） 如果考慮行外科手術(shù)，滲透性脫水劑可用于術(shù)前顱內(nèi)高壓（III級(jí)，C級(jí)）,并發(fā)癥的對(duì)策,腦卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，應(yīng)積極推薦預(yù)防和治療并發(fā)癥(B)。對(duì)深靜脈血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不應(yīng)按常規(guī)給藥(C1)。高齡和重癥腦卒中患者注意合并消化道出血，推薦預(yù)防性的

9、靜脈內(nèi)給予抗?jié)兯?H2受體拮抗藥)(B)。,對(duì)癥療法,發(fā)熱：腦卒中急性期體溫升高，推薦使用解熱藥降溫(C1)。關(guān)于低體溫療法，至今無(wú)有效證據(jù)(C1)。痙攣：痙攣是與急性期死亡有關(guān)的獨(dú)立因素，可預(yù)防治療數(shù)日(C1)。腦卒中病程14天后發(fā)生，可推薦連續(xù)使用。吞咽困難：考慮合適的食物攝取方法(Ⅱa)頭痛：多數(shù)為短時(shí)間，若嚴(yán)重，可使用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。,二、特異性治療,溶栓抗血小板治療早期抗凝問(wèn)題神經(jīng)保護(hù),溶栓治療,推薦：發(fā)作3小

10、時(shí)內(nèi)靜脈使用rtPA(0.9 mg/kg，最大劑量90mg). 總劑量的10%快速推注后緊接著60 分鐘內(nèi)靜脈滴注其余量（I級(jí)，A級(jí)）對(duì)于發(fā)作超出3小時(shí)(4.5h)的缺血性卒中靜脈rtPA可能有效（I級(jí)，B級(jí)），但不推薦常規(guī)使用。多模式影像的使用對(duì)于病人的篩選可能有用。（III級(jí)，C級(jí)）,溶栓前血壓≥185/110mmHg應(yīng)降至更低水平（IV級(jí)，GCP） 靜脈rtPA可用于神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)、在卒中發(fā)作時(shí)有癇性發(fā)作的患者

11、（IV級(jí)，GCP） 盡管當(dāng)前歐洲說(shuō)明書(shū)未提到，但仍可選擇性地在80歲以上的病人靜脈使用rtPA （III級(jí)，C級(jí)）,動(dòng)脈溶栓可作為發(fā)病6小時(shí)內(nèi)大腦中動(dòng)脈阻塞的一個(gè)選擇（II級(jí)，B級(jí)），但不推薦由頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈注射溶栓藥(C)。在選擇性的基底動(dòng)脈阻塞病人中可動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療（III級(jí)，B級(jí)），靜脈溶栓對(duì)基底動(dòng)脈阻塞甚至超過(guò)3小時(shí)的病人仍是另一個(gè)可接受的選擇（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,低劑量(6萬(wàn)單位/日)尿激酶靜滴，可考慮用于急性期

12、(5天內(nèi))腦血栓患者，但沒(méi)有充分的科學(xué)根據(jù)(C1),抗血小板治療,推薦：阿司匹林（160-325mg 負(fù)荷劑量）推薦在缺血性卒中48h內(nèi)應(yīng)用（I級(jí)，A級(jí)）奧扎格雷160mg/日靜滴，用于急性期(5日內(nèi))患者(B)(日本指南)不推薦應(yīng)用糖蛋白IIb-IIIa抑制劑（I級(jí)，A級(jí)） 不推薦應(yīng)用其他抗血小板制劑（III級(jí)，C級(jí)）,抗凝劑的急性期應(yīng)用,辯 論正方：哈佛大學(xué)Caplan 反方：華盛頓大學(xué)Powers,目前存

13、在爭(zhēng)議,Caplan 觀點(diǎn),推測(cè)肝素在下列情況下有效： 動(dòng)脈夾層 大腦靜脈血栓形成 大動(dòng)脈粥樣硬化性疾病伴有近期閉塞或嚴(yán)重狹窄 心源性栓塞（小到中等體積的腦梗塞） 上述情況給予肝素可預(yù)防紅色血栓形成，發(fā)展 及栓塞,多數(shù)患者不用, 有潛在適應(yīng)證?,Powers觀點(diǎn),急性期抗凝: 對(duì)大腦無(wú)幫助 對(duì)軀體卻有害(出血),爭(zhēng)論焦點(diǎn),雖現(xiàn)有對(duì)照研究未證明有效，但認(rèn)為這些研究不可靠，對(duì)某些卒中亞型仍會(huì)選擇性地使用抗凝治療

14、？(C) 在無(wú)證據(jù)證明有效而有證據(jù)證明增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不使用抗凝治療，當(dāng)有證據(jù)證明利大于弊時(shí)才使用？(P),抗凝治療建議（中國(guó)指南）,一般急性腦梗死者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑作為輔助治療時(shí)，一般不推薦在溶栓24h內(nèi)使用抗凝劑下列情況無(wú)禁忌證（如出血傾向、有嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg）時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：,①心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴 壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易

15、復(fù)發(fā)卒中者②伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓癥者③癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者④顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者⑤臥床者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜 脈血栓形成和肺栓塞,早期抗凝 (ESO),推薦： 不推薦早期應(yīng)用普通肝素， LMWH 和類肝素（I級(jí)，A級(jí)）,神經(jīng)保護(hù)研究現(xiàn)狀(近6年),動(dòng)物研究: >1000篇人體研究: >400篇缺血性卒中神經(jīng)保護(hù)臨床試驗(yàn): 160個(gè)完成的試驗(yàn)

16、: 120個(gè)中僅1/3試驗(yàn)>200例, 其中<1/2試驗(yàn)在4~6小時(shí)用藥 這些可部分解釋大量的失敗結(jié)果Ginsberg MD. Neuro Pharmacology. 2008,神經(jīng)保護(hù)劑研究現(xiàn)狀,動(dòng)物試驗(yàn)令人興奮人體研究令人失望動(dòng)物-人體轉(zhuǎn)化研究尚不成功,神經(jīng)保護(hù)劑NXY-059臨床試驗(yàn),SANT-1試驗(yàn) (1700例): 2006年報(bào)告陽(yáng)性結(jié)果SANT-2試驗(yàn) (3400例)：2007年報(bào)告陰性結(jié)果,神經(jīng)

17、保護(hù)路在何方?,神經(jīng)保護(hù)動(dòng)物研究主要問(wèn)題,Donna GA. Stroke. 2008; 39:242-248,樣本小,檢驗(yàn)效能低,非盲法,極少隨機(jī)分組,多未描述溫度控制,,神經(jīng)保護(hù)轉(zhuǎn)化研究失敗原因？,我們選擇的藥物在動(dòng)物模型真正有效嗎？ 大鼠細(xì)胞與人類細(xì)胞相同嗎？ 有證據(jù)顯示神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)人腦組織有效嗎？ 有證據(jù)顯示神經(jīng)保護(hù)劑在人體內(nèi)到達(dá)了靶組織嗎？ 腦缺血概念模型的人體證據(jù)理想嗎？,神經(jīng)保護(hù)研究的新路線圖,更好地證明動(dòng)物模型真

18、正的療效,臨床前研究更好地設(shè)計(jì)和嚴(yán)格質(zhì)量控制最重要的是基于計(jì)算的足量樣本、隨機(jī)分組和采用盲法環(huán)境溫度控制已有動(dòng)物研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析，以便明確其優(yōu)勢(shì)與局限,人體腦缺血新模型的效果研究,動(dòng)物模型超早期數(shù)分鐘內(nèi)給藥在人體難實(shí)現(xiàn) 但TIA 或小卒中后給以藥物可行, 相當(dāng)于下 次缺血事件前使用神經(jīng)保護(hù)。1月內(nèi)復(fù)發(fā)率約 13%可觀察殘疾與總?cè)毖录ㄅR床與影像） 術(shù)前使用，可觀察圍術(shù)期缺血情況,神經(jīng)保護(hù)劑分布于人腦組

19、織的體內(nèi)研究,同位素標(biāo)記藥物可了解：進(jìn)入腦組織的藥物濃度到達(dá)缺血半暗帶的情況,II期與III期臨床試驗(yàn),臨床前研究如上嚴(yán)格進(jìn)行后才能增加臨床試驗(yàn)的成功率II期試驗(yàn)：灰質(zhì)、白質(zhì)（在缺血灶占50%）選擇藥物要全面考慮III期試驗(yàn)：絕對(duì)效益3～5%，需樣本量大，療效指標(biāo)需研究，調(diào)整劑量等都需考慮,神經(jīng)保護(hù)劑指南現(xiàn)狀,美國(guó)AHA2007指南提到： 胞二磷膽鹼、依達(dá)拉奉、腦活素等歐洲ESO指南提到： 胞二磷膽鹼、尿酸

20、 但都沒(méi)有提出推薦意見(jiàn),胞二磷膽鹼的研究證據(jù),2002年Stroke發(fā)表的Meta-分析（IPD）結(jié)果:納入4個(gè)RCTs，1372例病人口服胞二磷膽鹼500-2000mg/d vs 安慰劑效果：胞二磷膽鹼組3月時(shí)全面恢復(fù)顯著提高, 2000mg/d 組最顯著安全性：胞二磷膽鹼組與安慰劑組相似結(jié)論：中或重度急性缺血性卒中24小時(shí)內(nèi)口服胞二磷膽鹼可增加3個(gè)月時(shí)全面恢復(fù)的可能性，需繼續(xù)研究。相對(duì)于其他神經(jīng)保護(hù)劑證據(jù)較多，

21、但仍未得到西方國(guó)家最后推薦（正在進(jìn)行新的大型試驗(yàn))）,,一、抗血栓治療阿司匹林+緩釋雙密達(dá)膜 vs 氯吡格雷,ASA+ER-DP 和CP 預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和主要血管事件效果相似嚴(yán)重出血事件（包括顱內(nèi)出血）在 ASA+ER-DP 組更多（42％）在 ASA+ER-DP 組不能忍受的頭痛發(fā)生率高,結(jié)論：,Note: Slides reproduced accurately based on data orally presented.

22、 Not validated with a published source.R Sacco. Presented at ESCo 2008.,腦卒中二級(jí)預(yù)防,抗血小板治療,推薦 (1/4)患者應(yīng)接受抗血栓治療，應(yīng)給予阿司匹林和潘生丁聯(lián)合治療，或單用氯吡格雷。單用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作為選擇治療。(Class I, Level A),抗血小板治療,推薦 (2/4)不建議近期有缺血性卒中發(fā)作的患者聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷治療，

23、除了有特殊指征的患者（如在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)有不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入術(shù)）; 應(yīng)在事件發(fā)生后治療達(dá)9個(gè)月。(Class I, Level A)已經(jīng)接受抗血小板治療的患者若發(fā)生卒中，應(yīng)當(dāng)重新評(píng)估其病理生理及危險(xiǎn)因素。(Class IV, GCP),抗凝治療,推薦(3/4)非心臟栓子的缺血性卒中患者不應(yīng)該應(yīng)用抗凝(除了主動(dòng)脈粥樣硬化、梭形基底動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層，或存在已證實(shí)的深靜脈血栓形成(DVT)和房間隔動(dòng)脈瘤的卵

24、圓孔未閉等特殊情況) (Class IV, GCP)如果口服抗凝藥禁忌，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林與潘生丁 (Class IV, GCP),2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：,首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,二、調(diào)脂治療,調(diào)脂治療: 美國(guó)AHA2008指南更新,調(diào)脂治療: 美國(guó)AHA推薦,《他汀預(yù)防缺血性卒中/TIA專家建議》,

25、有缺血性卒中或/TIA的患者，應(yīng)盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L(100mg/dL)者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)的缺血性卒中/TIA極高?；颊吆桶橛卸喾N危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/TIA的極高?；颊撸ò橛泄谛牟?糖尿病/不能戒斷吸煙/代謝綜合征之一者），均推薦強(qiáng)化他汀治療，應(yīng)將LDL-

26、C降至2.1mmol/L(80mg/dL)以下，或LDL-C降低幅度在40%以上，并定期監(jiān)測(cè)血脂水平。,調(diào)脂治療：他汀對(duì)卒中的二級(jí)預(yù)防 (中國(guó)指南),三、手術(shù)和血管成形術(shù),推薦(1/4)推薦CEA用于70–99%狹窄(NASCET 標(biāo)準(zhǔn))的患者 (Class I, Level A)。 CEA 應(yīng)該僅在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡）發(fā)生率<6%的醫(yī)療中心施行 (Class I, Level A)最后一次缺血性卒中事件后，應(yīng)

27、盡快施行CEA，最好在兩周內(nèi) (Class II, Level B),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,手術(shù)和血管成形術(shù),推薦 (2/4)CEA可能適合狹窄在50-69％(NASCET標(biāo)準(zhǔn))某些患者; 對(duì)最近有半球癥狀的男性是最有可能受益的(Class III, Level C)。應(yīng)該僅在圍手術(shù)期并發(fā)癥（所有的卒中和死亡）發(fā)生率<3%的醫(yī)療中心施行 (Class I, Level A)不推薦C

28、EA用于狹窄<50% (NASCET 標(biāo)準(zhǔn))的患者 (Class I, Level A),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,手術(shù)和血管成形術(shù),推薦 (3/4)手術(shù)前后，患者應(yīng)該仍使用抗血小板治療 (Class I, Level A)頸動(dòng)脈支架置入(CAS) 嚴(yán)格限于以下有嚴(yán)重癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的亞組患者(Class I, Level A) ：對(duì)CEA禁忌、狹窄在手術(shù)達(dá)不到位置的、早期CEA后再狹

29、窄、以及放射后狹窄 (Class IV, GCP),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,手術(shù)和血管成形術(shù),推薦(4/4)患者在支架術(shù)前立即服用和術(shù)后至少1個(gè)月服用氯吡格雷和阿斯匹林 (Class IV, GCP)癥狀性的顱內(nèi)狹窄患者可考慮應(yīng)用血管內(nèi)治療 (Class IV, GCP),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治療（抗血小板、抗凝） 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)

30、與支架,腦卒中一級(jí)預(yù)防,抗血栓治療,推薦 (1/4)無(wú)腦出血風(fēng)險(xiǎn)且胃腸耐受好的45歲以上女性可應(yīng)用小劑量阿司匹林；但效果比較小 (Class I, Level A)可以考慮小劑量阿司匹林用于男性心肌梗塞的一級(jí)預(yù)防;然而它不能降低缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn) (Class I, Level A),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治療,推薦(2/4)除阿司匹林外,不推薦其他抗血小板藥用于卒中的一級(jí)預(yù)防

31、(Class IV, GCP)推薦阿司匹林用于年齡在65歲以下且無(wú)血管危險(xiǎn)因素的非瓣膜AF患者 (Class I, Level A)除非禁忌,推薦阿司匹林或口服抗凝藥 (INR 2.0-3.0)用于年齡在65-75歲且無(wú)血管危險(xiǎn)因素的非瓣膜AF患者 (Class I, Level A),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治療,推薦 (3/4)除非禁忌，推薦非瓣膜AF患者口服抗凝藥 (INR

32、2.0–3.0) ，并且年齡>75歲, 或者<75歲但有高血壓、左心室功能障礙或糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者 (Class I, Level A),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,抗血栓治療,推薦 (4/4)推薦阿司匹林用于不能口服抗凝藥的AF患者 (Class I, Level A)施行人工瓣膜術(shù)的AF患者應(yīng)接受長(zhǎng)期抗凝治療，INR應(yīng)基于手術(shù)的類型，但不應(yīng)小于 2–3 (Class II,

33、 Level B)推薦小劑量阿司匹林用于無(wú)癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 >50%的患者，以降低血管事件的風(fēng)險(xiǎn)(Class II, Level B),,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,背景1,2 對(duì)于無(wú)癥狀患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)(Carotid endarterectomy，CEA)仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn),無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄Asymptomatic carotid artery (ICA) stenosis,1

34、: ACAS: JAMA (1995) 273:1421-8.2: ACST: Lancet (2004) 363:1491-1502,,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,頸動(dòng)脈手術(shù)和血管成形術(shù)Carotid Surgery and Angioplasty,推薦不推薦頸動(dòng)脈手術(shù)(CEA)用于有明顯頸動(dòng)脈狹窄(NASCET 60-99%)而無(wú)癥狀的患者，除非是卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者 (Class I, Le