煙花爆竹道路運輸許可證申請表（樣表）_第1頁
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文檔簡介

1、《煙花爆竹道路運輸許可證》申請表（樣表）《煙花爆竹道路運輸許可證》申請表（樣表）名稱XXXX地址XXXX負(fù)責(zé)人姓名張三負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話138XXXX姓名公民身份證號碼聯(lián)系電話托運人經(jīng)辦人李四44068XXXXXX188XXXXX名稱XXXX地址XXXX收貨人負(fù)責(zé)人姓名陳三負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話138XXXX名稱XXXX地址XXXX資質(zhì)證明編號XX負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話姓名公民身份證號碼資質(zhì)證明編號駕駛員李三44068XXXXXXXXXX姓名公民

2、身份證號碼資質(zhì)證明編號押運員李五44068XXXXXX道路運輸證明編號運輸車輛牌號承運人危險貨物運輸車輛XXXX運輸時間XX年XX月X日至X年X月X日起運地點經(jīng)停地點運達(dá)地點運輸煙花爆竹種類運輸煙花爆竹規(guī)格運輸煙花爆竹數(shù)量托運人聲明我對申報的所有材料的真實性負(fù)責(zé)。（托運人印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日公安機(jī)關(guān)審批意見審核人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）填發(fā)人簽名：年月日備注說明：申請人除向縣縣級公安機(jī)關(guān)提交本申請表外，還應(yīng)當(dāng)提供《煙花爆竹安全管理條例

3、》第二十三條規(guī)定的其他材料?！稛熁ū竦缆愤\輸許可證》申請表（樣表）《煙花爆竹道路運輸許可證》申請表（樣表）名稱XXXX地址XXXX負(fù)責(zé)人姓名張三負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話138XXXX姓名公民身份證號碼聯(lián)系電話托運人經(jīng)辦人李四44068XXXXXX188XXXXX名稱XXXX地址XXXX收貨人負(fù)責(zé)人姓名陳三負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話138XXXX名稱XXXX地址XXXX資質(zhì)證明編號XX負(fù)責(zé)人姓名負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話姓名公民身份證號碼資質(zhì)證明編號駕駛員李三44068

4、XXXXXXXXXX姓名公民身份證號碼資質(zhì)證明編號押運員李五44068XXXXXX道路運輸證明編號運輸車輛牌號承運人危險貨物運輸車輛XXXX運輸時間XX年XX月X日至X年X月X日起運地點經(jīng)停地點運達(dá)地點運輸煙花爆竹種類運輸煙花爆竹規(guī)格運輸煙花爆竹數(shù)量托運人聲明我對申報的所有材料的真實性負(fù)責(zé)。（托運人印章）負(fù)責(zé)人簽名：年月日公安機(jī)關(guān)審批意見審核人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）填發(fā)人簽名：年月日備注說明：申請人除向縣縣級公安機(jī)關(guān)提交本申請表外，還應(yīng)

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