臨床試驗影像數(shù)據(jù)刻錄申請表_第1頁
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文檔簡介

1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)臨床試驗受試者影像數(shù)據(jù)刻錄申請影像科：現(xiàn)有我院科室名稱科主要研究者姓名承擔(dān)的“藥物名稱立項編號財務(wù)編碼”申請刻錄該臨床試驗受試者影像檢查數(shù)據(jù)請貴科室予以協(xié)助！相關(guān)受試者影像數(shù)據(jù)將由項目負(fù)責(zé)人授權(quán)人員姓名到貴科室拷貝，身份證號：，請貴科室予以支持！項目負(fù)責(zé)人簽字：GCP中心辦公室蓋章20年月日20年月日備注：此申請表一式3份（項目負(fù)責(zé)人1，機(jī)構(gòu)辦公室1，影像科1）南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)書寫

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