臨床試驗暫停終止研究審查申請表

1、南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-08-1.0暫停 暫停/終止研究審查申請表 終止研究審查申請表受理號（倫理委員會秘書填）：項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期（初始審查）倫理審查批件號（初始審查）研究開始日期研究暫停/終止日期受試者信息? 已入組例數(shù)：? 完成觀察例數(shù)：? 提前退出例數(shù)：? 嚴重不良事件例數(shù)：暫停/終止研究的原因（請詳細描述）終止研究的程序? 是否要求召回已完成研究的受試者進行隨訪：□是 □否?

2、是否通知在研的受試者，研究已經(jīng)提前終止：□是 □否-請說明原因：? 在研受試者是否提前終止研究：□是 □否-請說明原因：? 提前終止研究受試者的后續(xù)醫(yī)療和與隨訪安排(請簡述)：申請人： 日期：南昌大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會 AF-SQ-08-1.0暫停 暫停/終止研究審查申請表 終止研究審查申請表受理號（倫理委員會秘書填）：項目名稱申辦方專業(yè)組 主要研究者審查批準日期（初始審

3、查）倫理審查批件號（初始審查）研究開始日期研究暫停/終止日期受試者信息? 已入組例數(shù)：? 完成觀察例數(shù)：? 提前退出例數(shù)：? 嚴重不良事件例數(shù)：暫停/終止研究的原因（請詳細描述）終止研究的程序? 是否要求召回已完成研究的受試者進行隨訪：□是 □否? 是否通知在研的受試者，研究已經(jīng)提前終止：□是 □否-請說明原因：? 在研受試者是否提前終止研究：□是 □否-請說明原因：? 提前終止研究受試者的后續(xù)醫(yī)療和與隨訪安排(請簡述)：申請人：