picc置管流程

1、PICC標(biāo)準(zhǔn)置管流程,,內(nèi)容提要,一、復(fù)習(xí)有關(guān)PICC的知識（定義、適應(yīng)癥、禁忌癥）二、置管前評估（病人、靜脈）簽署知情同意書物品準(zhǔn)備,三、置管確定靜脈和插管穿刺點測量（導(dǎo)管置入長度、臂圍）建立無菌區(qū)、消毒預(yù)沖、穿刺置入導(dǎo)管修剪導(dǎo)管長度安裝連接器固定導(dǎo)管,四、置管后X線定位文書記錄,五、拔PICC導(dǎo)管步驟,Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)

2、管(PICC),PICC 的 定 義,由外周靜脈穿刺置管，其導(dǎo)管末端定位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管,使用 PICC 適應(yīng)癥,缺乏血管通道的傾向 五天以上的靜脈治療 刺激性藥物，如化療 高滲性或粘稠性液體，如TPN 需反復(fù)輸血或血制品，或反復(fù)采血輸液泵或壓力輸液同樣適用于兒童,使用 PICC 禁忌癥,上腔靜脈壓迫綜合征患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定預(yù)插管位置有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術(shù)史乳腺癌根治術(shù)后

3、患側(cè)確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、敗血癥確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏精神癥狀、煩躁者,置管前病人評估,與病人良好的溝通，確認(rèn)病人身份獲得并瀏覽醫(yī)囑獲得病人的知情同意（價格、每周需維護(hù)）準(zhǔn)備X線檢查單評估病人：血管、是否過敏體質(zhì)、手術(shù)史、既往史等體位：舒適、安全插管前囑病人排尿、排便,置管前靜脈評估,柔軟、粗直、有彈性皮膚完整有彈性充盈、易觸及、易固定靜脈是否接觸過化療藥物是否發(fā)生過靜脈炎無或少靜脈瓣,患

4、者閱讀置管知情同意書,三向瓣膜式PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈置管術(shù)知情同意書 科室： 床號： 姓名： 住院病歷號：—— 患者因病情治療的需要擬行經(jīng)外周插管的中心靜脈置管，置管前需患者或家屬了解行置管術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽字后方可進(jìn)行操作。 一、適應(yīng)癥：1、輸注一些對外

5、周靜脈刺激性較大的藥物(如化療藥、補鉀、TPN 等)2、需要長期靜脈治療或間歇性靜脈治療3、需要維持靜脈治療超過一周以上者4、危重病人搶救時，需要建立快速輸液通道5、以上情況同樣適用于兒童患者,二、優(yōu)點：1、保護(hù)患者的外周靜脈，防止輸注刺激性藥物（如化療藥）和高滲性或粘稠性藥（如TPN、脂肪乳、白蛋白、血漿等）對靜脈造成化學(xué)性靜脈炎后失去靜脈給藥途徑2、靜脈輸注全程“一針治療”，大大減少反復(fù)外周靜脈直接穿刺的痛苦3、建

6、立并保留了患者的重要給藥途經(jīng)——“生命線”4、治療間歇期可帶管回家，不限制臂部的正常活動和日常生活5、插管并發(fā)癥少，無嚴(yán)重的并發(fā)癥6、安全方便，維護(hù)簡便7、大大提高患者生活質(zhì)量 三、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 1、穿刺過程中因靜脈解剖的個體差異導(dǎo)致局部神經(jīng)、動脈損傷,可能發(fā)生 送管困難、拔導(dǎo)絲困難 2、穿刺處疼痛、滲血 3、置管期間，發(fā)生出血、感染、水腫、血栓形成可能

7、 4、置管期間，刺激神經(jīng)導(dǎo)致心律失?？赡?5、置管期間，發(fā)生各種靜脈炎可能 6、置管期間，發(fā)生導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管阻塞可能 7、出院帶管病人需每周進(jìn)行一次導(dǎo)管護(hù)理,化療患者拒絕行靜脈置管術(shù)知情同意書,姓名：______性別：______年齡：_____科室：________病房：________ 患者因病情治療的需要行中心靜脈置管，可有效預(yù)防化療藥物引起的并發(fā)癥。由于臨床上部分患者拒

8、絕行靜脈置管術(shù)，特將其后果加以說明。 目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥，但是具有刺激性的抗癌藥物可導(dǎo)致皮膚毒副反應(yīng)，其表現(xiàn)可因化療藥物特性、濃度、外滲劑量等因素而造成損傷程度的不同，如靜脈炎、嚴(yán)重組織壞死。 1、靜脈炎：當(dāng)注射化療藥物時，因為藥物的刺激性作用。在靜脈給藥 時?？梢痨o脈炎或栓塞性靜脈炎，通常表現(xiàn)為：局部

9、 紅、腫、熱、痛甚至膿腫，有可觸及靜脈條索。 2、外滲反應(yīng)：發(fā)皰性化療藥物在靜脈給藥過程中，自血管滲透至周圍 皮下組織，導(dǎo)致局部皮膚、組織的損傷。 a、輸液過程中注射部位出現(xiàn)腫脹，局部紅斑或輕微水腫。 b、3-7天有炎癥

10、反應(yīng)，局部紅斑或輕微水腫。 c、一般兩周局部出現(xiàn)潰瘍和組織壞死。 d、嚴(yán)重者可經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。造成血管、肌 腱及肌肉的損傷，可致關(guān)節(jié)僵硬、活動障礙等。,3、在靜脈輸液過程中由于患者活動不當(dāng)造成鋼針刺破血管到達(dá)血管外，引起藥物外滲，其反應(yīng)同上述外滲反應(yīng)

11、。請患者或家屬考慮，如拒絕靜脈置管術(shù)，請簡明說明原因并簽字。拒絕的原因：病人或家屬簽字：_________ 日期：__________,物品準(zhǔn)備清單,1、無菌物品無菌手套2副無菌生理鹽水20ml注射器3支10×12cm透明敷貼無菌膠布無菌隔離衣,2、PICC穿刺包治療巾3塊孔巾1塊止血鉗或鑷子2把直剪1把紗布5塊大棉球6個藥杯2個彎盤2個,4、其他必需品皮尺止

12、血帶 治療盤抗過敏膠布,3、PICC管,5、視病人對疼痛關(guān)注程度和凝血機制的個體差異,根據(jù)需要準(zhǔn)備以下物品備用：注射器1支、2%利多卡因1支、肝素鈉一支、彈力繃帶,插管步驟,洗手，戴口罩備齊用物至病床旁核對醫(yī)囑、核對床號、姓名擺體位，暴露穿刺區(qū)域根據(jù)病情，病人戴口罩、帽子指導(dǎo)、練習(xí)置管時的配合，如側(cè)頭、握拳,根據(jù)靜脈顯露情況選擇血管- 推薦選用肘前的血管 貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈穿刺點的選擇：肘窩下兩橫指處

13、或上臂肘上,確定靜脈和插管穿刺點,測量,導(dǎo)管置入長度的測量：病人的手臂與軀干成90°測量長度自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第3肋間隙測量長度自穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加2-3cm就是置管長度,第三肋間示意圖,,,,測臂圍,,,10cm,肘窩上10cm（此后每次都必須以該處作為測量點）并妥善記錄,按無菌原則打開PICC穿刺包戴無菌手套病人手臂下鋪無菌治療巾,建立無菌區(qū),穿刺點的消毒,以穿刺點為中心環(huán)形消毒先75%酒

14、精3遍（第一遍順時針，第二遍逆時針，第三遍順時針）再碘伏3遍（方法同上，消毒范圍略小于酒精消毒范圍）消毒范圍上下直徑20cm，兩側(cè)至臂緣，待干,更換無菌手套（第2對）、穿無菌手術(shù)衣 用生理鹽水沖洗干凈手套上的滑石粉 用干紗布擦干不要忽視以上細(xì)節(jié),做好這一步能極為有效地防止機械性靜脈炎的發(fā)生!,鋪治療巾、孔巾 注射器抽吸滿生理鹽水,建立無菌區(qū)及物品擺放,建立無菌區(qū)及物品擺放,導(dǎo)管連接器減壓套筒肝素帽穿刺針注意：

15、穿刺針要避免和導(dǎo)管一起擺放，以免劃傷導(dǎo)管。,預(yù)沖,讓助手在對側(cè)的無菌區(qū)外結(jié)扎止血帶以15-30°角進(jìn)針試抽回血見回血后，用大拇指向前推進(jìn)插管鞘1-2mm,穿刺,請助手松開止血帶，患者松拳稍等片刻撤出鋼針左手拇指固定插管鞘，食指、中指按壓插管鞘末端處上方的靜脈止血立即在插管鞘下端墊無菌紗布這期間大拇指要保持固定插管鞘,撤出穿刺針針芯,固定好插管鞘插管鞘下方墊無菌紗布 自插管鞘處緩慢、短距離、勻速置入PICC管,

16、置入導(dǎo)管,當(dāng)導(dǎo)管頭部到達(dá)病人肩部時(約15CM），囑病人將頭部貼近肩部，并轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，以防止導(dǎo)管誤入頸靜脈,插管至預(yù)定長度后，取無菌紗布在鞘的末端處壓迫止血并固定導(dǎo)管，從血管內(nèi)撤出外套管校對插管長度后，分離導(dǎo)管與支撐導(dǎo)絲從導(dǎo)管上撤出外套管撤出支撐導(dǎo)絲動作要輕柔、緩慢、勻速，一氣呵成,撤出外套管及支撐導(dǎo)絲,用無菌生理鹽水紗布清潔導(dǎo)管上血漬保留體外導(dǎo)管5-7cm以安裝連接器用無菌剪刀與導(dǎo)管保持直角，小心地剪斷導(dǎo)管檢視切面，確認(rèn)沒有

17、松散結(jié)構(gòu)、沒有剪出斜面,修剪導(dǎo)管長度,將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上將導(dǎo)管連接到連接器翼形部分的金屬柄上，注意一定要推進(jìn)到底,導(dǎo)管不能起褶沿直線將翼形部分的倒勾和減壓套筒上的溝槽對齊，鎖定兩部分注意：在最后將連接器兩部分推進(jìn)死鎖定前一定再次檢查導(dǎo)管是否在金屬柄上推進(jìn)到底了,安裝連接器,安裝連接器,套減壓套筒,導(dǎo)管安在金屬柄上,安裝連接器,溝槽對齊,鎖定延長管及減壓套筒,用留有少許生理鹽水的注射器抽吸回血，見回血推回緩慢輕柔地將注射器活塞

18、拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力如不能抽回血，可能是導(dǎo)管末端貼于血管壁。應(yīng)先沖入少量生理鹽水令導(dǎo)管飄浮在血液中，即可見到回血,,抽回血,使用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管為降低潛在的少量血液返流至導(dǎo)管頭部的風(fēng)險，應(yīng)邊注射最后0.5ml生理鹽水邊撤針（正壓封管）安裝肝素帽無菌方式撤除孔巾，用無菌生理鹽水紗布清理穿刺點及周圍皮膚,沖洗導(dǎo)管,注意事項,最后一定使用20ml的澄清生理鹽水沖洗導(dǎo)管，而不能依賴使用由于回抽

19、已經(jīng)有血液混合的生理鹽水沖洗干凈導(dǎo)管,扣好白色固定護(hù)翼（0.5-1cm處）導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向擺放“L”或“U”彎使用無菌膠布橫向固定白色固定護(hù)翼固定連接器翼形部分穿刺點上方放置小方紗10*12cm透明帖膜無張力粘貼，透明貼膜應(yīng)覆蓋到導(dǎo)管和減壓套筒所有藍(lán)色部分，排盡貼膜下空氣，皮膚、導(dǎo)管、貼膜三者合一抗過敏膠布蝶型交叉固定連接器再以抗過敏膠布橫向固定肝素帽,固定導(dǎo)管,,,,,,注意事項,安裝白色固定翼:此配件一定要使用,

20、有效防止導(dǎo)管向血管內(nèi)縮進(jìn)!導(dǎo)管出皮膚處到白色固定翼之間段必須成一定的弧度,這對當(dāng)導(dǎo)管被動牽拉時起有效的緩沖作用透明敷料一定要足夠大：10×12厘米，最好使用通透性較好的透明敷料, 透明敷料覆蓋下的的膠布必須是無菌的.,整理用物，脫手套 注明穿刺者姓名、穿刺日期、長度、臂圍。根據(jù)需要彈力繃帶包扎,整理,X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭部是否到達(dá)預(yù)定位置：上腔靜脈區(qū)域（第5~7胸椎水平）,確認(rèn)定位,每根置入的導(dǎo)管必須拍片確認(rèn)頭端到位無

21、誤后方能交付使用!,最后的文書記錄工作,PICC長期護(hù)理手冊PICC穿刺記錄單PICC維護(hù)記錄單護(hù)理記錄剪下產(chǎn)品包裝的條形碼和批號附于穿刺記錄單囑咐病人妥善保管手冊做好置管后健康宣教，將病人簽收頁存檔備案,穿刺記錄,記錄內(nèi)容 置管日期、導(dǎo)管型號、批號 上臂臂圍，內(nèi)置、外置導(dǎo)管的長度 穿刺部位情況、敷料固定情況 無菌技術(shù)的應(yīng)用 拍片結(jié)果 病人情況,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺記錄單,科室:_____

22、__ 姓名：_________ 床號：_______ 病歷號：__________性別：__________ 年齡：_________ 診斷：_____________________導(dǎo)管種類：□雙腔三向瓣膜式 □單腔三向瓣膜式導(dǎo)管型號________ 批號_______ 規(guī)格______ 長度_________穿刺部位：□左上肢 □右上肢 □貴要靜脈 □肘正中靜脈 □頭靜脈上

23、臂臂圍______ 導(dǎo)管置入長度_______ 導(dǎo)管外露長度___________局麻藥物 ________________________________________________穿刺結(jié)果：□成功 □不成功 原因說明 ___________________________________________________________穿刺點：□正常

24、 □滲血 滲血量____ 止血方法 __________________________ 止血結(jié)果_____________________________________________ □血腫 部位 _________ 范圍 ________________敷料應(yīng)用：□加壓 □未加壓X光攝片：□有

25、□無 導(dǎo)管尖端位置：□腋下 □鎖骨下 □上腔靜脈其他________________________________________________________________________________________________________________________置管日期 _______ 置管時間 ______ 操作者 ___________

26、___,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)記錄,結(jié)束收尾工作,向病人教導(dǎo)注意事項囑咐病人放松、不需過于在意所留置的導(dǎo)管置管后4h熱敷上臂，每4h一次，每次15分鐘，連敷3天（夜間不需要）,鼓勵病人閑時做些輕握拳的動作減低置管后初期的不適應(yīng)感覺。視置管病人的情況可使用3M自粘彈性繃帶于穿刺部位加壓止血。,拔PICC導(dǎo)管步驟,去掉敷料 消毒穿刺口 于靠近入點處捏住導(dǎo)管 緩慢地撤出導(dǎo)管，不可用暴力 如感覺有阻力，停止撤管，