醫(yī)院病歷處罰考核規(guī)定

1、林口縣中醫(yī)醫(yī)院林口縣中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則（雞西病歷質(zhì)量考核處罰細(xì)則（雞西20122012版）版）為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和黑龍江省衛(wèi)生廳《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，在《雞西市人民醫(yī)院質(zhì)量管理考核細(xì)則（2012版）》中病案質(zhì)量29條考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上給予增加、完善、修訂，同時(shí)結(jié)合我院目前實(shí)際情況，制定以下考核處罰規(guī)定。1、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)牽

2、頭組織對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，衛(wèi)生信息管理科負(fù)責(zé)對(duì)終末病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核。2、檢查督導(dǎo)考核方式為通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)質(zhì)控和人工質(zhì)控。3、考核處罰依據(jù)為醫(yī)務(wù)科、衛(wèi)生信息管理科、醫(yī)療總值班在病歷檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷。包括醫(yī)院組織的檢查、評(píng)比以及臨時(shí)抽查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問(wèn)題和缺陷。4、考核處罰對(duì)象為出現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題的缺陷的責(zé)任人。同時(shí)按照考核處罰金額的20%與組長(zhǎng)兌現(xiàn)，按照處罰金額的10%與科室主任進(jìn)行兌現(xiàn)。5、考核處罰方式為罰款、通報(bào)

3、批評(píng)、調(diào)離醫(yī)療崗位三種。6、因病歷質(zhì)量問(wèn)題出現(xiàn)醫(yī)療糾紛、投訴或事故，或因病歷質(zhì)量問(wèn)題、缺陷導(dǎo)致我院在處理糾紛、投訴或事故處于不利地位時(shí)，將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)離醫(yī)療崗位處罰的同時(shí)一般一般項(xiàng)目質(zhì)控內(nèi)容控內(nèi)容罰款住院住院記錄記錄缺住院記錄500元份手術(shù)記錄術(shù)記錄缺手術(shù)記錄或有創(chuàng)操作記錄500元份字跡潦草（包括簽名）難以辨認(rèn)三處以上500元份字跡潦草字跡潦草未用藍(lán)黑水或碳素墨水筆書寫、簽名、印章蓋印不規(guī)范、病歷中有錯(cuò)別字(每處），出現(xiàn)每一項(xiàng)。100

4、首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫（空白首頁(yè)）100元份傳染病漏報(bào)500元份首頁(yè)醫(yī)療信息信息血型或HBsAg、HCVAb、HIVAb書寫錯(cuò)誤500元份首次病程首次病程記錄記錄首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)或鑒別診斷和診療計(jì)劃100元份手術(shù)者查看病人的看病人的記錄記錄缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄200元份麻醉麻醉記錄單記錄單缺麻醉記錄單500元份產(chǎn)科新生兒科新生兒記錄記錄產(chǎn)科無(wú)新生兒記錄500元份死亡病例死亡病例搶救記錄記錄缺死亡前的搶救

5、記錄200元份死亡病例死亡病例討論記錄討論記錄缺死亡討論記錄500元份危重病例科主任或危重病例科主任或主任（副主任）醫(yī)主任（副主任）醫(yī)師查房記錄記錄24小時(shí)內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄200元份疑難或診斷未確定斷未確定科主任或主任（副科主任或主任（副主任醫(yī)主任醫(yī)師查師查房記錄記錄72小時(shí)內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄200元份缺少住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告500元份重要價(jià)重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)檢查報(bào)告單

6、化驗(yàn)單異常、醫(yī)技報(bào)告異常病歷中無(wú)記錄、未給予會(huì)診和處理。200元份病歷校正校正不正確的涂改病歷500元份病歷中模仿或代替他人書寫或簽名500元份病歷簽歷簽名病歷中除手術(shù)、有創(chuàng)操作、輸血同意書、手術(shù)確認(rèn)單以外的所有需要病人家屬簽字的記錄單同意書，病人家屬未簽字（包括姓名、年月日、與本人關(guān)系、是否知曉醫(yī)師交待病情）100元份書寫病寫病歷拷貝行為計(jì)算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤500元份病歷記錄歷記錄缺失缺失或記錄記錄內(nèi)容前后矛內(nèi)容前

7、后矛盾整頁(yè)病歷記錄缺失造成病案不完整或記錄內(nèi)容前后矛盾500元份有創(chuàng)檢查創(chuàng)檢查（治（治療）協(xié)議簽議簽字書缺有創(chuàng)檢查（治療）協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名500元份手術(shù)協(xié)議簽術(shù)協(xié)議簽字書缺手術(shù)協(xié)議簽字書或患者（近親屬）簽名1000元份麻醉麻醉協(xié)議簽協(xié)議簽字書缺麻醉協(xié)議簽字書或缺患者（近親屬）簽名1000元份輸血治血治療協(xié)議簽療協(xié)議簽字書輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協(xié)議簽字書1000元份手術(shù)部位確部位確認(rèn)流程流程表手術(shù)部位確認(rèn)流程表缺