皮膚性病學(xué)第九版十三五教材第十四章 皮炎和濕疹課件

1、,作者：馬琳,,單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院,第十四章,皮炎和濕疹,,,,,第一節(jié) 接觸性皮炎,第二節(jié) 特應(yīng)性皮炎,第三節(jié) 淤積性皮炎,第四節(jié) 濕疹,重點(diǎn)難點(diǎn),皮炎和濕疹的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷,皮炎和濕疹的治療原則,皮炎和濕疹的病因、發(fā)病機(jī)制,接觸性皮炎,第一節(jié),接觸性皮炎（contact dermatitis）是由于接觸某些外源性物質(zhì)后，在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性或慢性炎癥反應(yīng)。可分為刺激性接觸性皮炎和變應(yīng)性接觸性

2、皮炎。,一、定義,皮膚性病學(xué)（第9版）,根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同，可將病因分為原發(fā)性刺激物和接觸性致敏物。,二、病因,,常見(jiàn)原發(fā)性刺激物,常見(jiàn)接觸性致敏物及其可能來(lái)源,皮膚性病學(xué)（第9版）,,1.刺激性接觸性皮炎（irritant contact dermatitis） 接觸物本身具有強(qiáng)烈刺激性（如接觸強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)物質(zhì)）或毒性。本類(lèi)接觸性皮炎的共同特點(diǎn)是：①任何人接觸后均可發(fā)病；②無(wú)一定潛伏期；③皮損多限于直接接觸部位，境界清

3、楚；④停止接觸后皮損可消退。,三、發(fā)病機(jī)制,皮膚性病學(xué)（第9版）,2.變應(yīng)性接觸性皮炎（allergic contact dermatitis） 典型的Ⅳ型超敏反應(yīng)。 接觸物為致敏因子（半抗原，hapten），本身并無(wú)刺激性或毒性。初次反應(yīng)階段（誘導(dǎo)期）約4天→ 二次反應(yīng)階段（激發(fā)期）24～48小時(shí)。本類(lèi)接觸性皮炎的共同特點(diǎn)是：①有一定潛伏期，首次接觸后不發(fā)生反應(yīng)，經(jīng)過(guò)1～2周后如再次接觸同樣致敏物才發(fā)病；②皮損往往呈廣泛

4、性、對(duì)稱(chēng)性分布；③易反復(fù)發(fā)作；④皮膚斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性。,三、發(fā)病機(jī)制,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.急性接觸性皮炎多局限于接觸部位。典型皮損為境界清楚的紅斑，皮損形態(tài)與接觸物有關(guān)，其上有丘疹和丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)紅腫明顯并出現(xiàn)水皰和大皰。常自覺(jué)瘙癢或灼痛，少數(shù)病情嚴(yán)重的患者可有全身癥狀。,四、臨床表現(xiàn),急性接觸性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,2.慢性接觸性皮炎 接觸物的刺激性較弱或濃度較低。表現(xiàn)為輕度紅斑、丘疹，境界不清楚。長(zhǎng)期反復(fù)接觸可

5、導(dǎo)致局部皮損慢性化，表現(xiàn)為皮損輕度增生及苔蘚樣變。,四、臨床表現(xiàn),慢性接觸性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,3.特殊類(lèi)型接觸性皮炎化妝品皮炎尿布皮炎漆性皮炎 空氣源性接觸性皮炎,四、臨床表現(xiàn),尿布皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.診斷主要根據(jù)發(fā)病前接觸史和典型臨床表現(xiàn)進(jìn)行診。祛除病因后經(jīng)適當(dāng)處理皮損很快消退也提示本病。斑貼試驗(yàn)是診斷接觸性皮炎的最簡(jiǎn)單、可靠的方法。,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,2.鑒別診斷 鑒別

6、原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應(yīng)性接觸性皮炎。,五、診斷和鑒別診斷,原發(fā)刺激性接觸性皮炎和超敏反應(yīng)性接觸性皮炎的鑒別,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.預(yù)防 超敏反應(yīng)性接觸性皮炎治愈后應(yīng)盡量避免再次接觸致敏原，以免復(fù)發(fā)。2.治療原則 尋找病因、迅速脫離接觸物并積極對(duì)癥處理。系統(tǒng)藥物治療：視病情輕重可內(nèi)服抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素。外用藥物治療：可按急性、亞急性和慢性皮炎的治療原則處理。,六、預(yù)防和治療,皮膚性病學(xué)（第9版）,特應(yīng)性皮炎,第

7、二節(jié),特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD），原稱(chēng)“異位性皮炎”“遺傳過(guò)敏性皮炎”。是一種與遺傳過(guò)敏素質(zhì)有關(guān)的慢性炎癥性皮膚病。表現(xiàn)為瘙癢、多形性皮損并有滲出傾向。常伴發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻炎?！爱愇恍浴保╝topy）本身的含意是：①常有易患哮喘、過(guò)敏性鼻炎、濕疹的家族傾向；②對(duì)異種蛋白過(guò)敏；③血清中IgE水平升高；④外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多。,,,0,5,10,15 (歲),特應(yīng)性皮炎（在大多數(shù)情況下）是特應(yīng)性進(jìn)程的第一個(gè)表現(xiàn)

8、,過(guò)敏進(jìn)程與年齡相關(guān)性,一、概述,過(guò)敏進(jìn)程,皮膚性病學(xué)（第9版）,,免疫功能異常,基因,環(huán)境,,,基因易感性皮膚屏障功能障礙,過(guò)敏原 接觸過(guò)敏原 吸入過(guò)敏原 食物過(guò)敏原刺激季節(jié)皮膚感染空氣污染吸煙生活習(xí)慣,二、病因,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.嬰兒期（0～2歲）皮疹特點(diǎn)：面頰部瘙癢性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上針尖大小的丘疹、丘皰疹，密集成片，皮損呈多形性，境界不清，搔抓、摩擦后很快形成糜爛、滲出和結(jié)痂等，可迅速擴(kuò)展

9、至其他部位（如頭皮、額、頸、腕及四肢伸側(cè)等）,三、典型臨床表現(xiàn),嬰兒期特異性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,不同月齡面部皮損的不同表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,輕度特異性皮炎,中度特異性皮炎,重度特異性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,2.兒童期（2～12歲）皮疹特點(diǎn)：皮損累及四肢屈側(cè)或伸側(cè)，常限于肘窩、腘窩等處，其次為眼瞼、顏面和頸部。皮損暗紅色，滲出較嬰兒期為輕，常伴抓痕等繼發(fā)皮損，久之形成苔蘚樣變。此期瘙癢仍很劇烈，形成“瘙癢-搔抓-瘙癢

10、”的惡性循環(huán)。,三、典型臨床表現(xiàn),兒童期特異性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,掌紋癥,非特異性手足皮炎,毛周隆起,特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學(xué)（第9版）,眼瞼濕疹,Dennie-Morgan征伴鼻下裂隙,蒼白臉,特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學(xué)（第9版）,白色糠疹,口唇皮炎,頸前皺褶,特應(yīng)性皮炎：兒童期的特殊體征,皮膚性病學(xué)（第9版）,3.青年成人期（＞12歲）皮疹特點(diǎn)：好發(fā)于眼周、頸周、肘窩、腘窩、四肢、軀干，某些患

11、者掌跖部位明顯。皮損常表現(xiàn)為局限性苔蘚樣變，有時(shí)可呈急性、亞急性濕疹樣改變，部分患者皮損表現(xiàn)為泛發(fā)性干燥丘疹。瘙癢劇烈，搔抓出現(xiàn)血痂、鱗屑及色素沉著等繼發(fā)皮損。,三、典型臨床表現(xiàn),青年成人期特異性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）必要條件皮膚瘙癢（或父母訴患兒有搔抓或摩擦史）。（二）輔助條件1.2歲以前發(fā)?。?歲以下兒童不適用）。2.屈側(cè)皮膚受累史（包括肘窩、腘窩、踝前、眼周或頸周）。3.有全身皮膚干燥史。4.個(gè)人史中有其他

12、過(guò)敏性疾病如哮喘或花粉癥，或一級(jí)親屬中有過(guò)敏性疾病史。5.有可見(jiàn)的身體屈側(cè)皮炎（4歲以下兒童包括頰部/前額和遠(yuǎn)端肢體濕疹）。診斷要求具備必要條件，同時(shí)至少滿足3個(gè)輔助條件。,四、診斷標(biāo)準(zhǔn)——Williams診斷標(biāo)準(zhǔn) (指南推薦),皮膚性病學(xué)（第9版）,五、鑒別診斷,疥瘡銀屑病慢性單純性苔蘚接觸性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,六、治療進(jìn)展,,皮膚性病學(xué)（第9版）,歐美專(zhuān)家共識(shí)：AD 的階梯式治療模式,第1步,第2步,第3步,第4步

13、,頑固、嚴(yán)重 AD,中-重度 AD,輕-中度 AD,,,疾病嚴(yán)重程度,,,,,,,,,系統(tǒng)治療：細(xì)胞色素A或紫外線療法,中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,弱-中效糖皮質(zhì)激素和（或）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,基礎(chǔ)治療：保濕潤(rùn)膚劑，避免刺激因素 確定和避免特異觸發(fā)因素,僅有皮膚干燥,皮膚性病學(xué)（第9版）,,外用藥物治療,外用糖皮質(zhì)激素制劑：一線藥物外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑其他：合并感染時(shí)外用抗生素,,首選方

14、案,皮膚性病學(xué)（第9版）,,外用糖皮質(zhì)激素制劑強(qiáng)度分級(jí)表,皮膚性病學(xué)（第9版）,局部外用糖皮質(zhì)激素（TCS）是特應(yīng)性皮炎的一線藥物，需從以下幾點(diǎn)選擇:制劑強(qiáng)度：根據(jù)患者年齡、皮損性質(zhì)、部位及病情程度選擇足夠強(qiáng)度激素制劑，以快速有效地控制炎癥，減輕癥狀。劑型：軟膏：干燥皮損；乳膏：滲出或糜爛皮損。頻率：早期1～2次/日，炎癥消退后減為1次/日，直至緩解，維持治療。療程：連續(xù)應(yīng)用≥2周，最長(zhǎng)≤6周；然后2天/周維持治療，最長(zhǎng)16周。

15、劑量：輕度AD患兒維持治療2～3次/周，嬰兒每月15g，兒童每月30g，青少年或成人每月60～90g，未見(jiàn)系統(tǒng)和局部副作用產(chǎn)生。特殊部位：面、頸、陰囊等皮膚皺褶部，皮膚較薄，經(jīng)皮吸收能力較強(qiáng)，弱效或中效制劑，2次/日， 最長(zhǎng)1周，之后采用間斷療法或外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替代治療。,外用糖皮質(zhì)激素注意事項(xiàng),皮膚性病學(xué)（第9版）,多用于面頸部和皺褶部、外用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳、與外用激素聯(lián)合應(yīng)用或序貫使用及長(zhǎng)期維持治療。劑量：通過(guò)監(jiān)測(cè)

16、患兒血藥濃度穩(wěn)定及安全，建議使用0.03%他克莫司軟膏的最大劑量，2～5歲 （體重＜20 kg）每次1g，6～12歲（體重20～50kg）每次2～4g，13歲以上（體重≥50 kg）是每次5g。不良反應(yīng)：早期使用時(shí)可能有局部燒灼和刺痛等不適。先將藥物冷藏10分鐘，同時(shí)皮損處進(jìn)行冷濕敷，再進(jìn)行涂抹。再涂抹藥膏后進(jìn)一步進(jìn)行冷敷至不適感消失，一般2～3天可耐受。禁忌證：不適用于皮膚有糜爛和潰瘍處。,外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑注意事項(xiàng),皮

17、膚性病學(xué)（第9版）,抗組胺藥和抗炎癥介質(zhì)藥物：用于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙者，可選用第一代、第二代抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等?？垢腥局委煟河欣^發(fā)細(xì)菌感染者加用抗生素；繼發(fā)單純皰疹病毒感染時(shí)，選擇抗病毒治療。糖皮質(zhì)激素：原則上盡量不用或少用此類(lèi)藥物，對(duì)于重度-反復(fù)難治型的患者可給予，一般足量1～2周，病情控制后，在1～2周內(nèi)減停。免疫抑制劑：病情嚴(yán)重而常規(guī)療法不易控制的反復(fù)難治型AD患者，可酌情選用環(huán)孢素、硫唑嘌呤

18、等。,AD的系統(tǒng)治療,皮膚性病學(xué)（第9版）,紫外線療法：窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1安全有效，光療后注意使用潤(rùn)膚劑。6歲以下兒童避免全身使用紫外線療法。中醫(yī)中藥：應(yīng)根據(jù)臨床癥狀和體征，進(jìn)行辨證施治。心理咨詢：在一些AD患者中，由于精神心理因素是病情加重的刺激因素，此時(shí)心理疏導(dǎo)也是重要的治療措施。,AD的其他治療方法,皮膚性病學(xué)（第9版）,淤積性皮炎,第三節(jié),淤積性皮炎（stasis dermatitis）又稱(chēng)靜脈曲張性濕

19、疹，是靜脈曲張綜合征中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，呈急性、亞急性、慢性或復(fù)發(fā)性，可伴有潰瘍。,一、定義,皮膚性病學(xué)（第9版）,主要與微血管病變和慢性炎癥有關(guān)。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,皮膚性病學(xué)（第9版）,多累及下肢靜脈高壓患者。發(fā)病可急可緩。急性者多由深靜脈血栓性靜脈炎引起，多累及中老年女性，表現(xiàn)為下肢迅速腫脹、潮紅、發(fā)熱，淺靜脈曲張并出現(xiàn)濕疹樣皮損。發(fā)病緩慢者開(kāi)始表現(xiàn)為小腿下1/3輕度水腫，脛前及兩踝附近出現(xiàn)暗褐色色素沉著及斑疹（含鐵血黃

20、素沉積）。繼發(fā)濕疹樣改變可出現(xiàn)急性或慢性皮損。,三、臨床表現(xiàn),淤積性皮炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,濕疹樣皮損鑒別接觸性皮炎自身敏感性皮炎進(jìn)行性色素性紫癜性皮病潰瘍鑒別各種可引起小腿潰瘍性疾病,四、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,治療原則：積極治療原發(fā)病，去除引起靜脈高壓的基礎(chǔ)疾病。臥床休息并抬高患肢，可用彈力繃帶等促進(jìn)靜脈回流。外用藥物治療原則參照皮炎和濕疹。對(duì)上述治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作者，可行曲張靜脈根治術(shù)。,五、

21、預(yù)防和治療,皮膚性病學(xué)（第9版）,濕疹,第四節(jié),濕疹（eczema）是由多種內(nèi)、外因素引起的真皮淺層及表皮炎癥，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，慢性期以苔蘚樣變?yōu)橹?，易反?fù)發(fā)作。可分為急性、亞急性和慢性濕疹。,一、定義,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.內(nèi)部因素 慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎、腸寄生蟲(chóng)病等）、內(nèi)分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲張等）、神經(jīng)精神因素、遺傳因素等，后者與個(gè)體易感

22、性有關(guān)。2.外部因素 本病的發(fā)生可由食物（如魚(yú)、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、屋塵螨等）、生活環(huán)境（如炎熱、干燥等）、動(dòng)物毛皮、各種化學(xué)物質(zhì)（如化妝品、肥皂、合成纖維等）所誘發(fā)或加重。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,皮膚性病學(xué)（第9版）,共同特點(diǎn)：瘙癢，皮損呈多形性濕疹可從任一個(gè)階段開(kāi)始發(fā)病，并向其他階段演變,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,濕疹A(yù)：急性；B：慢性；C：亞急性,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,急性,亞急性,慢性

23、,三、臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,汗皰疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的濕疹,皮膚性病學(xué)（第9版）,乳房濕疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的濕疹,皮膚性病學(xué)（第9版）,錢(qián)幣狀濕疹,三、臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的濕疹,皮膚性病學(xué)（第9版）,感染性濕疹樣皮炎,自身敏感性皮炎,三、臨床表現(xiàn)特殊類(lèi)型的濕疹,皮膚性病學(xué)（第9版）,亞急性濕疹,慢性濕疹,四、組織病理學(xué),皮膚性病學(xué)（第9版）,1.診斷 主要依據(jù)典型臨床表現(xiàn)：瘙癢劇烈、多形性、對(duì)稱(chēng)性皮損，急性

24、期有滲出傾向，慢性期苔蘚樣變皮損等特征。 2.鑒別診斷要點(diǎn)急性濕疹應(yīng)與急性接觸性皮炎鑒別慢性濕疹應(yīng)與慢性單純性苔蘚鑒別手足濕疹應(yīng)與手足癬鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,急性濕疹與急性接觸性皮炎的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,慢性濕疹與慢性單純性苔蘚的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,手足濕疹與手足癬的鑒別,五、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,濕疹的治療原則詳見(jiàn)特應(yīng)性皮炎章節(jié)。

25、藥物劑型的選擇原則：急性期無(wú)滲液或滲出不多者可用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)瑵B出多者可用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液等冷濕敷消毒、抗炎、收斂。亞急性期可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑。慢性期可選用軟膏、硬膏、涂膜劑；頑固性局限性皮損可局部封包。,六、預(yù)防和治療,皮膚性病學(xué)（第9版）,接觸性皮炎分為刺激性接觸性皮炎和變應(yīng)性接觸性皮炎。AD常伴發(fā)哮喘、過(guò)敏性鼻炎。AD分為嬰兒期、兒童期及青年成人期。AD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Williams診斷標(biāo)準(zhǔn)