椎弓根螺釘?shù)亩ㄎ环绞?

1、椎弓根螺釘多種定位方式,解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)張如意,2024/4/2,2,概述,椎弓根螺釘技術的發(fā)展史脊柱的應用解剖椎弓根螺釘置入術椎弓根螺釘技術的并發(fā)癥和相應措施,2024/4/2,3,椎弓根釘技術的發(fā)展史,2024/4/2,4,椎弓根釘技術的發(fā)展史,通過椎弓根螺絲釘固定脊椎，是近年來脊柱固定方法的一個明顯進展。早在1959年Boucher首先描述了用長螺絲通過椎板、椎弓根至椎體，以固定L4、L5以至S1進行融合，獲得成

2、功。,2024/4/2,5,椎弓根釘技術的發(fā)展史,DICK釘是在脊柱骨外固定系統(tǒng)的基礎上做了改良，是一種后路經(jīng)椎弓根的AO脊柱內固定系統(tǒng)。Dick釘是通過兩對Schanz螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，并以固定夾、螺紋連接桿連接固定，通過桿和Schanz釘穩(wěn)定角度固定，從而控制脊柱的前后凸和旋轉。RF系統(tǒng)是在Dick釘?shù)幕A上緊湊了器械結構，簡化了操作步驟，同時具有較強的軸向撐開力。但對椎體的提拉效果不理想。AF系統(tǒng)是在RF釘?shù)幕A上增加了

3、提拉功能。,2024/4/2,6,椎弓根釘系統(tǒng)總結,椎弓根釘：直釘、U型釘椎弓根釘?shù)拈_口方向：上開口、側開口桿和釘?shù)倪B接：釘桿直接連接、通過側塊連接,2024/4/2,7,脊柱的解剖,頸椎 7 胸椎 12腰椎 5骶椎 1（5）尾椎 1（3-4）,2024/4/2,8,,橫突孔,,椎體,,上關節(jié)突,,椎弓,,椎孔,,棘突,一、頸椎,椎體較小頸椎有橫突孔，第2-6頸椎棘突短而分叉。 第3-7頸椎 椎體

4、鉤,,前結節(jié),,橫突孔,,上關節(jié)凹,后弓,,,前弓,,后結節(jié),,椎孔,第1頸椎呈環(huán)狀 —寰椎,,椎動脈溝,鉤椎關節(jié)（luschka關節(jié)）椎體鉤與上位椎體下面的兩側唇緣相接形成。,前弓后弓側塊齒關節(jié)凹（齒突凹）椎動脈溝,齒突凹,,2024/4/2,9,齒突,,上關節(jié)面,,橫突孔,,椎弓,,,椎孔,棘突,,第2頸椎有齒突 —樞椎,椎體,,,椎弓根,,上關節(jié)突,,橫突,,下關節(jié)突,椎體鉤,,第7頸椎棘

5、突長 —隆椎,棘突,,2024/4/2,10,上關節(jié)突,,,橫突,,棘突,,棘突,,橫突,上肋凹,,下肋凹,,,上關節(jié)突,,橫突肋凹,,下關節(jié)突,二、胸椎,肋凹—與肋頭相關節(jié)。 橫突肋凹—與肋結節(jié)相關節(jié)。棘突較長，向后下方傾斜，呈疊瓦狀排列。,2024/4/2,11,,,橫突,三、腰椎,椎體大棘突寬而短，呈板狀，水平方向后伸棘突間隙較寬，可作腰椎穿刺術。,2024/4/2,12,骶前孔,,,,,,岬,,橫線,,尾骨

6、,骶后孔,,,,,,尾骨,,骶管,,,骶角,,耳狀面,,骶管裂孔,,上關節(jié)突,四、骶骨,岬 骶前孔骶后孔骶管骶角 骶管裂孔,（5）尾骨,由3～4塊退化的尾椎長合而成。上接骶骨，下端游離為尾骨尖。,2024/4/2,13,,2024/4/2,14,,2024/4/2,15,椎弓根的應用解剖,椎弓根起自椎體兩側的后上端，向后突出構成椎管的側壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔?？變扔屑股?/p>

7、經(jīng)及血管通過。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3，椎間孔內有脂肪組織；腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松；上胸部脂肪較少且混有纖維組織；頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。,2024/4/2,16,椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質骨，中心有少許松質骨，后部幾乎全是皮質骨，該處骨性堅固。故有的學者將其理解為后柱連結前柱的三維性堅強的鉗夾，有的稱之為力核，說明了椎弓根的重要意義。脊椎的橫突、椎板、上下關節(jié)突均會合在椎弓根的同一點上，所有從脊柱后方傳

8、遞到椎體的力均通過此點。椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉、側彎及后伸脊柱的功能。這更進一步說明了椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運動。因此，通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個“三柱”的復合結構，達到較好的三維固定,2024/4/2,17,,椎弓根內側與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2-0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部

9、位，椎弓根的上方及外側無重要結構。較為安全。,2024/4/2,18,胸、腰椎椎弓根解剖,2024/4/2,19,椎弓根釘?shù)闹踩胄g,椎弓根螺釘（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個步驟： 1、確定進釘點； 2、把握進釘水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢狀面角（Sagtial Section Angle ,SSA）； 3、對進

10、釘深度有一定要求。 4、對螺釘?shù)拈L度有一定要求。,2024/4/2,20,,1、進釘點：頸胸腰各有不同。2、TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關系，可以在術中用C型臂臨控。3、深度：螺釘長度達到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學強度，過長易穿透骨皮質損傷血管等。 4、長度：進針點至椎體前側皮質總長度的83%。,2024/4/2,21,,2024/4/2,22,,2024/4/2,23,上

11、頸椎,寰椎馬向陽發(fā)現(xiàn)寰椎椎弓根寬度為7.78mm。建議以寰椎下關節(jié)突中心點的縱垂線與經(jīng)過寰椎后弓上緣下方3.0mm的水平線的交點作為螺釘?shù)倪M針點，內傾10°，上傾5°鉆孔便可，無須顯露寰樞間的血管神經(jīng)叢，也避開了椎動脈。進行寰椎椎弓根螺釘固定是可行的,其決定因素是椎動脈溝處的寰椎后弓高度，小于4mm則改為側塊螺釘。,2024/4/2,24,上頸椎,樞椎Ｘｕ等通過解剖研究，將進釘點為樞椎椎板上緣水平線下5ｍｍ與椎

12、管內側緣外7ｍｍ的交點處；Ｈｏｗｉｎｇｔｏｎ等也通過解剖研究，確定了另一種進釘點定位方法:樞椎棘突正中垂線外側26ｍｍ與樞椎下關節(jié)突的最下緣上方9ｍｍ的交點處。若術中樞椎關節(jié)突外側的椎動脈得以顯露，則該進釘點與椎動脈內緣的垂直距離為1.38ｍｍ。李志軍等則將進釘點確定為樞椎橫突下緣水平線與關節(jié)突的中外1/4垂線的交點處。樞椎椎弓根的高度或寬度小于5ｍｍ，則建議改為側塊螺釘固定。,2024/4/2,25,樞椎椎弓根釘置入法,2024

13、/4/2,26,下頸椎進針方向示意圖,2024/4/2,27,下頸椎,目前進針方法主要有:Abumi法、解剖標志定位法、計算機輔助成像定位法等。Abumi等最早報道了應用磨鉆打磨穿椎板外側塊骨皮質后,X線透視下將小探針經(jīng)椎弓根髓腔插入椎體中,擴髓后,結合術前CT掃描可見經(jīng)椎板外側塊骨皮質、椎弓根到椎體前沿的長度及椎弓根髓腔內徑大小,再置入合適的椎弓根釘。王東來等進釘點定位是以下關節(jié)中點劃縱線，兩關節(jié)間隙中點劃橫線，C3～C6 位于關

14、節(jié)突背面外上象限的中點,C7 位于關節(jié)突中垂線接近上關節(jié)面的下緣。閆德強等發(fā)現(xiàn)上下關節(jié)突間側凹、關節(jié)突后平面為下頸椎定位標志。垂直于關節(jié)突后平面的椎弓后上緣高度水平線與上下關節(jié)突間側凹外緣的矢狀線的交點為進釘點。從解剖可知，操作時應靠下靠內，以減少突破的可能。,2024/4/2,28,頸椎椎弓根螺釘進釘方法,頸椎進釘點 C2 樞椎椎板上緣水平線下5mm與椎管內側緣外7mm交點處。 C3-C6 側塊背面中上1/4水平線與

15、中外1/4垂直線的交點。 C7 側塊垂直中線與中上1/4水平線交點偏上方 頸椎進釘角度 C2 內傾20-25 上傾10-15。 C3-C6 內傾40-45。水平面與上下終板平行 C7 內傾30-40。水平面與上下終板平行頸椎選螺釘  C1～C5需螺釘直徑3．5mm， 深度20mm螺釘,2024/4/2,29,,,2024/4/2,30,,2024/4/2,31,,2024/4/

16、2,34,,寰椎后弓高度，小于4mm則改為側塊螺釘。樞椎椎弓根的高度或寬度小于5ｍｍ，則建議改為側塊螺釘固定。,2024/4/2,35,頸椎側塊螺釘置入法,Magerl 法：進釘點位于側塊后壁中點內上方1-2mm；進釘方向外傾25-30°、頭傾30 °（平行上關節(jié)面）鉆孔，鉆透對側皮質；測深后擰入3. 5mm皮質骨螺釘。Roy—Camille 法：進釘點位于側塊背面中心；進釘方向外傾10°、垂直后皮質鉆

17、孔，鉆透對側皮質；測深后擰入3. 5mm皮質骨螺釘。Anderson法：進釘點位于側塊中心內側1mm處，進釘方向外傾20°、頭傾20°～30°鉆孔，鉆透對側皮質；測深后擰入3. 5mm皮質骨螺釘。,2024/4/2,36,2024/4/2,37,頸椎側塊螺釘置入法（ Magerl 法）,2024/4/2,38,2024/4/2,39,胸椎解剖圖譜(上面觀）,2024/4/2,40,胸椎解剖圖譜（右側面觀）

18、,,2024/4/2,41,,2024/4/2,42,胸椎椎弓根螺釘進釘方法,進針點：1、Margel和Roy Camille以橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點。 2、Ebraheim提出T1～T2椎弓根中心位于上關節(jié)突外緣內7～8mm，橫突中線上3～4mm，T3～T12：位于上關節(jié)突外緣內4～5mm，橫突中線上5～8mm。 3、自下關節(jié)中點外側3mm劃一垂線，自橫突基底部上方1／3處劃一水平線，兩線的交點即為進釘點

19、。 4、下關節(jié)突縱軸中線與橫突根部中點水平線的交叉線上，小關節(jié)突下1mm；5、復雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。,2024/4/2,43,胸椎椎弓根螺釘置入方法,胸椎進釘角度 從T1到T12椎弓根內傾角度遞減。上胸椎椎弓根螺釘應與矢狀面呈10～20的內傾夾角，中下段胸椎的椎弓根螺釘應與矢狀面呈0～10的內傾夾角。而Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺釘應與矢狀面呈30～40內傾夾角，T3～T11

20、呈20～25，T12呈10。水平面應與上下終板平行。 胸椎選螺釘  T1～T5需螺釘直徑3．5～4．0mm，T6～T10需4．0—5．0mm，T11、T12需5．5mm。,2024/4/2,44,胸椎椎弓根螺釘置入方法,2024/4/2,45,2024/4/2,46,,2024/4/2,47,,對于成人，胸椎弓根螺釘直徑小于5mm，將有斷釘隱患。中胸椎很多情況下，無法置入大于5mm直徑螺釘，易導致椎弓根崩裂。有些學者

21、采用椎弓根外側置入，很好的解決了這個問題。進釘點選橫突的尖端，橫突中線水平，先轉一小洞，錐子的指向與該椎小關節(jié)外側緣相交。與矢狀面的夾角為25—40度，自T12向上度數(shù)逐漸增加。置入的螺釘將經(jīng)過橫突、部分的肋橫突及肋椎關節(jié)、椎體的側壁，由于進釘途徑位于小關節(jié)外側，不可能進入椎管，較安全，另外傾角增加使螺釘較長、較粗，固定強度增加，植入角度范圍大，螺釘可位于一條線上，裝配較方便。,2024/4/2,48,,2024/4/2,49,,202

22、4/4/2,50,腰椎示意圖（右側面觀）,,2024/4/2,51,腰椎示意圖（上面觀）,,2024/4/2,52,腰椎椎弓根螺釘置入方法,（1）Roy-Camille提出以下述兩條線的交點為進針點，垂線為過關節(jié)突關節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。 （2）Magerl采用的進釘標志為沿固定椎體上關節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點。（3）Krag對Magerl的方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３

23、與下１／３的交界線。（4）Levine和Edwards “上內法 ” 的縱向參考線與Magerl技術相同，但水平參考線為橫突下1/3。（5）“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關節(jié)突外絳的切線和橫突平分線的交點，該交點位于上關節(jié)突與橫突基底之間的交角處。,2024/4/2,53,螺釘進釘點圖示（1）,2024/4/2,54,（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關節(jié)突的乳突后緣中點劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點為進

24、釘點。L5的進釘點則在上關節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點。（7）鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中心線與上下關節(jié)突關節(jié)面縱向連線的交點。（8）陳耀然則提出，L1-L3椎弓根進釘點以相應椎骨上關節(jié)突外下線交點之下外1mm處為進釘標志。（9）候樹勛等提出將椎弓根在關節(jié)突上的投影點，其左右定位標志為關節(jié)突后部內外側線間5個等分點的第一線，上下定位標志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結論：絕大

25、多數(shù)椎弓根中心點集中在關節(jié)突中點及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內。L1-L4采用關節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點，L5則在關節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點上。不同的椎體應選擇不同的定位方法。（10）王景臣等提出腰椎椎弓根定位點在乳突、副突及下關節(jié)突關節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。,我國學者通過對國人脊柱標本的研究，提出了以下幾種定位方法：,202

26、4/4/2,55,總結,以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關節(jié)突為定位標志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關節(jié)間隙垂線的交點做為定位點。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點的橫向定位標志欠準確，容易導致進釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標志喪失，橫突不對稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗。,2024/4/2,56,腰椎椎

27、弓根螺釘置入方法,腰椎進釘點1、人字嵴頂點（上關節(jié)突根部后外側的副突脊與峽部脊會合點）進針法，此位置變異?。ǔ霈F(xiàn)率為98%），定位咬掉副突2、交點法：橫突橫軸中線與經(jīng)小關節(jié)外側的縱軸線交點，或者上關節(jié)突外緣， 3、復雜病例切除部分椎板，直視下植入椎弓根螺釘也不失為一種安全的選擇。 腰椎進釘角度  L1-L3有5-10度的內傾，L4-L5有10-15度的內傾。L1-L4水平面應與上下終板平行,L5有10度的

28、夾角。 腰椎選螺釘  L1～L5需螺釘直徑6．5mm， 40-45mml螺釘,2024/4/2,57,2024/4/2,58,2024/4/2,59,骶骨（前面觀）,,2024/4/2,60,骶骨（后面觀）,2024/4/2,61,骶椎椎弓根螺釘置入方法,在骶椎,通常進釘點為S1關節(jié)突外緣縱線與下緣水平切線交點，指向中線或平行于骶髂關節(jié)。椎弓根螺釘可以從標準的往前內側方指向骶骨體或岬部,或者是向前外方進入骶骨翼。

29、Ｅｄｗａｒｄｓ發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘在Ｓ1處的植入角度在前內側25°,或者在骶骨翼外側成角35°具有最大的拔出力量。Ｚｉｎｄｒｉｋ發(fā)現(xiàn)在Ｓ2椎弓根螺釘固定的力量最弱,如果要提高螺釘?shù)陌纬隽α繎獜钠鈧?5°角擰入。Ｍｉｒｋｏｖｉｃ使用椎弓根螺釘通過骶骨前后兩面骨皮質以增強固定時,判定Ｓ1螺釘放置時易損傷腰骶神經(jīng)干,髂內靜脈和骶髂關節(jié),Ｓ1螺釘放置有2個安全區(qū)域,其中前內側最為安全。,2024/4/2,62,骶椎

30、椎弓根螺釘置入方法,骶椎進釘點上關節(jié)外緣切線與上關節(jié)下緣水平線的交點 骶椎進釘角度 內傾25，頭傾25-30，描向骶骨岬，進入軟骨下骨。 骶椎選螺釘  螺釘直徑6．5～7．0mm，深度30-35mm,2024/4/2,63,,25°,2024/4/2,64,2024/4/2,65,手術操作步驟,常規(guī)入路暴露尖嘴鉗咬一下進針點的骨嵴，去除軟組織及少許骨質定進針點開路錐→探針探→絲攻攻→

31、探針探→進釘→投照固定釘棒系統(tǒng),2024/4/2,66,手術注意事項,1、術前一定要有清晰的腰椎正側位片，正位片可以提示水平方向上入釘位置，側位片上可以提示垂直位上入釘位置。 2、入點要準確并適當擴大，可用三棱錐開口或者咬骨鉗咬除定位點骨皮質。3、確定好大致方向后，適當用力謹慎開路，尖端圓鈍探針在進針過程中不應該遭遇明顯阻力不能有“落空”感或阻力驟強，在最初的5~15mm遭遇阻力，應及時調整進針點和角度。如遇到堅強阻力，建議先退出

32、，重新選擇方向進入，務必順應椎弓根方向，椎弓根內部是松質骨，外側是皮質骨，相對可以自動導向，前提是入點準確并適當擴大；向中線傾斜10—15°，注意與椎體上緣平面平行，掌握大概深度3cm。手感很重要。,2024/4/2,67,手術注意事項,4、用椎弓根探子探四壁很管理重要，特別是內、下、底壁。5、下胸椎和腰椎解剖分辨不清楚時把副突、下關節(jié)突咬掉，再部分咬除上關節(jié)突，直視椎弓根內壁和椎弓根入口。6、寧外勿內，寧上勿下；旋轉為主

33、，前進為輔；邊進邊探，見硬就停，及時調整，僅用指力，切忌強擰。7、螺釘直徑以不超過椎弓根外皮質直徑的83%為宜,2024/4/2,68,椎弓根螺釘固定并發(fā)癥,植入位置不良(5.4-40%) –皮質穿透 –92% 位置不良案例都是太靠中線了椎弓根骨折/斷裂(2.7%)神經(jīng)根刺激導致的肌肉無力，放射樣疼痛(1-10%)，螺釘過于偏頭端或尾端。硬膜撕裂，螺釘過于偏內側。血管或內臟損傷，螺釘過長。椎弓根螺釘斷裂/ 彎

34、折(1-11%),2024/4/2,69,,2024/4/2,70,椎弓根螺釘植入的輔助手段,影像方法 –透視 –CT –C-arm電生理方法 –脊髓監(jiān)護 –神經(jīng)根監(jiān)護對于螺釘放置位置不良的監(jiān)測敏感度 –電生理方法能檢出98% –放射影像63%,2024/4/2,71,神經(jīng)監(jiān)護的作用,在椎弓根螺釘準備和植入階段提供最大限度保護神經(jīng)功能術中對工具與神經(jīng)相對位置提供參考對脊髓

35、傳導功能損傷提供早期預警實時確認神經(jīng)根刺激在手術切口閉合之前就能對神經(jīng)功能進行綜合鑒定。,2024/4/2,72,電生理監(jiān)護,脊髓監(jiān)護 –SSEP(體感誘發(fā)電位) –MEP(運動誘發(fā)電位) 神經(jīng)根監(jiān)護 –DSEP(Dermatomal Sensory Evoked Potential) –術中EMG ?誘發(fā)EMG ?刺激EMG,2024/4/2,73,展望,經(jīng)皮椎弓根置入等微