特藥申請(qǐng)表、評(píng)估表

1、—1—附件1江西省城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表申請(qǐng)日期：年月日注：1.本表一式二份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參?；颊吒鞒忠环?。2.需提供的材料：身份證復(fù)印件、疾病證明書(shū)原件、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)（基因檢測(cè)（必要時(shí)）、病理診斷、影像報(bào)告、門(mén)診病歷、出院小結(jié)）等材料。3.本表由參保患者提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。本表私自涂改或復(fù)印無(wú)效。姓名性別年齡醫(yī)療保險(xiǎn)卡卡號(hào)身份證號(hào)人員類別職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□離休人員□參保屬地市區(qū)（縣）工作單位申請(qǐng)使用特藥名稱聯(lián)系電話特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)特藥定點(diǎn)藥店申請(qǐng)人簽字（患者本人）：以上內(nèi)容由患者本人或監(jiān)護(hù)人填寫(xiě)疾病診斷確診時(shí)間年月日申請(qǐng)使用特藥名稱特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)申請(qǐng)依據(jù)：特藥用法用量：責(zé)任醫(yī)師簽章：醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章：年月日—3—注：本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、特藥定點(diǎn)藥店、參保患者各持一份。特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)當(dāng)前治療方案：（第周期月）當(dāng)前特藥治療方案屬于：輔助□一線□二線□三級(jí)及以上□是否需繼續(xù)使用該特藥：是□否□.該特藥用法