大陸地區(qū)遺族或合法遺囑指定人一次撫慰金申請書_第1頁
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1、大陸地區(qū)遺族或合法遺囑指定人一次撫慰金申請書大陸地區(qū)遺族或合法遺囑指定人一次撫慰金申請書受文者：檢送（姓名）大陸地區(qū)遺族或合法遺囑指定人申請亡故公立學校教職員一次撫慰金暨證件冊﹙件﹚死亡人員姓名國民身分證統(tǒng)一編號死亡日期民國年月日最後服務機關（構）學校及代號職稱姓名姓名與死亡人員之關係居民身分證號與死亡人員之關係居民身分證號遺族或合法遺囑代表人代表人姓名大陸地區(qū)通訊地址聯(lián)絡電話臺灣地區(qū)聯(lián)絡人姓名通訊地址聯(lián)絡電話申請人（代表人）薟名蓋章相

2、關證明文件人□一、公立學校教職員支(兼)領月退休給與證書?！醵?、合法死亡證明文件。□三、在臺灣地區(qū)無遺族或合法遺囑指定人證明?！跛摹⒔涷炞C之親屬關係公證書?！跷?、經驗證之大陸地區(qū)遺族或合法遺囑指定人身分證明文件?！趿⒔涷炞C之委託書?！跗摺⒑戏ㄟz囑。(請以Ｖ註記檢附之證件)備註最後核定機關核轉機關（構）學校最後服務機關(構)學校機關首長人事主管發(fā)文日期機關(構)學校首長人事主管發(fā)文日期機關(構)學校首長人事主管發(fā)文日期發(fā)文字號發(fā)文字號發(fā)

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