表一：濟寧市醫(yī)療保險異地就醫(yī)身份核對表

1、濟寧市濟寧市醫(yī)療保險異地醫(yī)療保險異地就醫(yī)就醫(yī)身份核對表身份核對表姓名性別年齡單位（住址）醫(yī)院名稱病區(qū)床號住院號入院診斷出院診斷聯(lián)系電話參保人身份證號以上信息可由患者本人或家屬填寫以上信息可由患者本人或家屬填寫身份證復印件粘貼處身份證復印件粘貼處住院患者與身份證相符，就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)院病醫(yī)院病區(qū)確認蓋章。區(qū)確認蓋章。（公章需壓左邊身份證復印件為準）病區(qū)護士長簽名：年月日說明為保證醫(yī)保基金安全使用，請患者所住醫(yī)院給予配合，核對該住院患者身份，人、

2、證相符后給予蓋章確認。請參保患者請參?；颊咴趫箐N時在報銷時務必攜帶此表。務必攜帶此表。（醫(yī)療保險經(jīng)辦機構名稱）聯(lián)系電話：濟寧市濟寧市醫(yī)療保險異地醫(yī)療保險異地就醫(yī)就醫(yī)身份核對表身份核對表姓名性別年齡單位（住址）醫(yī)院名稱病區(qū)床號住院號入院診斷出院診斷聯(lián)系電話參保人身份證號以上信息可由患者本人或家屬填寫以上信息可由患者本人或家屬填寫身份證復印件粘貼處身份證復印件粘貼處住院患者與身份證相符，就醫(yī)就醫(yī)醫(yī)院病醫(yī)院病區(qū)確認蓋章。區(qū)確認蓋章。（公章需壓