特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表-100r

1、特殊需求學(xué)生轉(zhuǎn)介表100R學(xué)校:________縣(市)立________國(guó)民中(小)學(xué)年級(jí):____姓名：___________生出年月日:_____年____月_____日實(shí)際年齡:____歲轉(zhuǎn)介者:____________請(qǐng)學(xué)校導(dǎo)師與熟悉孩子的人員根據(jù)該生在普通班或其他教育環(huán)境學(xué)習(xí)情形，勾選出該生可能有的適應(yīng)狀況，請(qǐng)?jiān)谙铝芯彭?xiàng)每一大項(xiàng)中，請(qǐng)盡量勾選適合的所有項(xiàng)目，可以複選。如果沒(méi)有適合的項(xiàng)目，至少勾選一項(xiàng)，務(wù)必考慮勾選有網(wǎng)底的題目

2、），題末註有者，請(qǐng)務(wù)必填寫(xiě)。但請(qǐng)閱讀所有項(xiàng)目，以免遺漏。一、生理方面(請(qǐng)盡量勾選適合的所有項(xiàng)目，可以複選)□l.身體狀況長(zhǎng)期不佳，常因病請(qǐng)假或缺課□2.由醫(yī)院診斷現(xiàn)罹患有慢性疾病(___________病)□3.曾罹患過(guò)重大疾病(___________病_____歲時(shí)罹患)□4.生理動(dòng)作發(fā)展較一般孩子明顯的遲緩□5.體質(zhì)特別差，無(wú)法在一般教室（需要那些調(diào)整？）□6.生理狀況與一般同年齡孩子差異不大(或差不多健康)二、感官動(dòng)作方面(請(qǐng)盡量

3、勾選適合的所有項(xiàng)目，可以複選)□7.已領(lǐng)有身心障礙手冊(cè)(程度:______度，類(lèi)別:________________類(lèi))□8.有嚴(yán)重視力問(wèn)題（類(lèi)型：近視，遠(yuǎn)視，其他）□9.經(jīng)常揉眼睛，看東西會(huì)瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近□10.發(fā)音不清楚，或聲調(diào)不對(duì)□11.經(jīng)常要?jiǎng)e人大聱說(shuō)話或請(qǐng)人靠近一點(diǎn)再重說(shuō)一遍□12.經(jīng)常會(huì)跌倒或碰撞東西□13.動(dòng)作明顯的比一般同學(xué)慢很多□14.不大會(huì)(或很少)拿剪刀、筷子等需要手部精細(xì)動(dòng)作的工具□15.不大會(huì)(或

4、很少)跳繩、走平衡木、打球或一般學(xué)校操場(chǎng)的體能活動(dòng)□16.不太會(huì)獨(dú)立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協(xié)助□17.感官動(dòng)作方面的發(fā)展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好三、學(xué)業(yè)表現(xiàn)方面(請(qǐng)盡量勾選適合的所有項(xiàng)目，可以複選)□18.整體學(xué)業(yè)成績(jī)長(zhǎng)期(一學(xué)年以上)為全班最後五名□19.部份科目長(zhǎng)期(一學(xué)年以上)為全班最後五名□20.學(xué)業(yè)表現(xiàn)經(jīng)常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數(shù)□21.整體學(xué)業(yè)成績(jī)自____年級(jí)起突然劇落，從此一

5、蹶不振□22.部份學(xué)科(________科)自___年級(jí)起遽落，從此一蹶不振□49.聽(tīng)話理解能力差，常抓不到老師或同學(xué)說(shuō)話的重點(diǎn)□50.不太能和別人閒談，不太能接續(xù)別人的話題□51.說(shuō)話不清楚，一般人不易聽(tīng)得憧□52.不喜歡聽(tīng)人講解，聽(tīng)課比自己看書(shū)學(xué)習(xí)時(shí)顯得不專(zhuān)心□53.經(jīng)常重複簡(jiǎn)單的詞彙或短句□54.不會(huì)主動(dòng)表達(dá)自己的需求□55.口語(yǔ)能力與一般同年齡的同學(xué)差不多六、團(tuán)體生活方面(請(qǐng)盡量勾選適合的所有項(xiàng)目，可以複選)□56.上課經(jīng)常會(huì)隨

6、意離開(kāi)座位或教室□57.上課經(jīng)常沒(méi)有反應(yīng)、呆坐或打瞌睡□58.無(wú)法參與團(tuán)體活動(dòng)(遊戲、比賽)□59.喜歡一個(gè)人獨(dú)處或自己玩□60.下課經(jīng)常一個(gè)人，沒(méi)有人和他玩□61.上課會(huì)亂出聲、走動(dòng)或作弄?jiǎng)e人而影響教室學(xué)習(xí)□62.愛(ài)頂嘴，公開(kāi)頂撞師長(zhǎng)的指示□63.經(jīng)常不交作業(yè)、或不做掃地工作□64.會(huì)蹺課、逃家、或逃學(xué)□65.霸道，經(jīng)常要?jiǎng)e人讓他，不能忍受同學(xué)的不一樣或打擾□66.班上大多數(shù)同學(xué)都討厭他，會(huì)拒絕與他同座或在一起□67.在學(xué)校與同學(xué)相處

7、方面和一般同年齡孩子差不多七、個(gè)人生活適應(yīng)方面(請(qǐng)盡量勾選所有適合的項(xiàng)目，可以複選)□68.髒亂、無(wú)法維持個(gè)人衛(wèi)生□69.不會(huì)自行穿脫衣服□70.不會(huì)自行上廁所，會(huì)遺尿或大便在褲子上□71.應(yīng)變能力差，經(jīng)常不會(huì)隨著情境調(diào)整自己的行為或態(tài)度□72.動(dòng)作速度經(jīng)常跟不上教室(或班級(jí)團(tuán)體)的活動(dòng)腳步□73.不會(huì)自行由教室到廁所、福利社或?qū)W校內(nèi)其他的地方□74.上課鐘響經(jīng)常不會(huì)自行回教室□75.經(jīng)常忘記帶上課需要的文具或書(shū)本、或繳交的作業(yè)□76.