脫水與兒童液體療

1、脫水與兒童液體療法,定義,脫水（dehydration）亦稱失水，是指液體攝入不足或丟失過多引起體液總量，尤其細(xì)胞外液量的減少，脫水時(shí)除失水外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失，故失水必有失鈉，失鈉也會(huì)導(dǎo)致失水。由于病因的不同，水鈉損失的比例可有差異脫水發(fā)生后給予合理的液體療法對(duì)于搶救患兒非常重要,,最常見引起脫水的原因有：腹瀉嘔吐高熱糖尿病酮癥酸中毒等,,根據(jù)臨床表現(xiàn)及丟失液體不同可分為：等滲性脫水（混合性脫水、急性脫水）低

2、滲性脫水（缺鈉性脫水、慢性脫水）高滲性脫水（單純性脫水）三種類型。,診斷要點(diǎn),根據(jù)臨床表現(xiàn)及電解質(zhì)結(jié)果可將脫水分為等滲、低滲、高滲三種類型，其區(qū)別見表1,,脫水程度 根據(jù)臨床癥狀，脫水程度臨床分輕度脫水、中度脫水、重度脫水，其區(qū)別見表2,,,,治療,合理的補(bǔ)充液體是治療脫水的關(guān)鍵，補(bǔ)充液體的原則：輕度、中度脫水無嘔吐者可口服補(bǔ)液中度、重度脫水則需靜脈輸液 補(bǔ)液量包括三方面：①補(bǔ)充累積損失；②補(bǔ)充繼續(xù)損失；③補(bǔ)充生理需要,靜脈輸

3、液,適用于中、重度脫水及嘔吐患兒輸液必須把握和遵循三定和三先原則，三定即定輸液量、定輸液種類和定輸液速度三先即先快后慢、先鹽后糖及先濃后淡。,定輸液量,根據(jù)脫水程度首先確定輸液量：（嬰幼兒第一天的輸液總量）輕度脫水時(shí)約90～120ml/kg中度脫水時(shí)約120～150ml/kg重度脫水時(shí)約150～200ml/kg,,學(xué)齡前兒童應(yīng)減少1/4，學(xué)齡兒童則需少輸1/3。經(jīng)過輸液治療后患兒脫水好轉(zhuǎn)，并可口服時(shí)，即可應(yīng)用ORS口服補(bǔ)液。

4、第一個(gè)24小時(shí)輸液量見表3。如輸液合理，第2日以后輸液只補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量,輸液成分與種類：液體的組成根據(jù)脫水性質(zhì)而定（累計(jì)損失量）等滲性脫水使用1/2張的液體，采用鈉：糖液為1：1即采用等量的5%葡萄糖液與0.9%氯化鈉液配成例如共計(jì)需要300mL液體，配置時(shí)150mL5%葡萄糖與150mL0.9%氯化鈉配成,低滲性脫水使用2/3張的液體，采用鈉：糖液為2：1即1份5%葡萄糖與兩份0.9%氯化鈉配成。例如共計(jì)需要300m

5、L液體，那就100mL5%葡萄糖與200mL0.9%氯化鈉配成,高滲性脫水首先可使用生理鹽水，逐步降低液體張力，改使用1/3張的液體，采用鈉：糖液為1：2即兩份5%葡萄糖與1份0.9%氯化鈉配成。例如共計(jì)需要300mL液體，那就200mL5%葡萄糖與100mL0.9%氯化鈉配成。無條件測(cè)定血清鈉時(shí)，可按1：1鈉：糖液補(bǔ)給，以后隨病情好轉(zhuǎn)，逐步改為1：2鈉：糖液。 控制血鈉水平24小時(shí)降低低于15mmol/L,輸液速度,輸液速度取決于脫水

6、程度，原則上先快后慢，可將累積損失量（相當(dāng)總量的1/2）在6～8小時(shí)內(nèi)滴完但是不應(yīng)將所有液體一次性開出，應(yīng)該在使用液體1～2小時(shí)重新評(píng)估患兒處于什么樣的狀況，再重新核定使用什么速度進(jìn)行補(bǔ)液。,如有重度脫水即低血容量性休克則使用0.9%氯化鈉液，按10～20ml/kg，15～20分鐘快速滴入，但患兒休克糾正處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，進(jìn)一步確定患兒脫水處于什么狀態(tài)，再重新定液體量及速度和成分,其他對(duì)癥處理,糾正酸中毒 常用5%碳酸氫鈉或11.2

7、%乳酸鈉，有條件的醫(yī)院可以根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)行補(bǔ)充，5%碳酸氫鈉需要的mL數(shù)=△BE×kg×0.5，先給半量，一般配成1.4%的濃度，半小時(shí)到一小時(shí)輸完，再根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定是否需要繼續(xù)補(bǔ)充沒有做血?dú)夥治鰲l件的醫(yī)院可經(jīng)驗(yàn)性使用，5%碳酸氫鈉1～2mL/kg，但需根據(jù)病因來決定，有丟失碳酸氫鹽的病因存在,糾正低血鉀 一般按200～300mg/kg.d補(bǔ)充，輕者可分3次口服，重者應(yīng)予靜脈滴注，濃度不應(yīng)超過0.3%，時(shí)間不

8、應(yīng)少于6小時(shí)，并補(bǔ)充的液體速度為5～10ml/kg.h，需在有尿后靜滴，嚴(yán)重低血鉀患兒應(yīng)該進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)、查心電圖檢查,糾正低血鈣、低血鎂 佝僂病，營(yíng)養(yǎng)不良患兒輸液糾正酸中毒后易出現(xiàn)低鈣驚厥，可予10%葡萄糖酸鈣5～10mL加10%葡萄糖10mL稀釋后靜脈緩?fù)?，長(zhǎng)期腹瀉后驚厥患兒用鈣劑無效時(shí)應(yīng)考慮低血鎂，可用25%硫酸鎂0.2mL/kg.次，深部肌注，每日3～4次，癥狀消失后停藥,注意出現(xiàn)低血糖 若患兒在治療過程中出現(xiàn)出冷汗、面色

9、蒼白，特別是小嬰兒發(fā)生抽搐時(shí)要警惕有低血糖發(fā)生的可能，有條件情況下應(yīng)該立即查血糖，血糖低于2.8mmol/L，給予靜脈補(bǔ)充血糖25%葡萄糖液1～2ml/kg，靜脈注射。半小時(shí)給予復(fù)查血糖。,口服補(bǔ)液,適用于輕度無嘔吐患兒，應(yīng)用低滲性補(bǔ)液鹽（RO-ORS液），按每日100～150mL/kg，分多次口服?？筛鶕?jù)不同病因及丟失液體量決定需要補(bǔ)充的量，可參照嬰兒腹瀉與口服補(bǔ)液鹽的使用章節(jié)。若經(jīng)過口服補(bǔ)液仍不能在短時(shí)間糾正，需要進(jìn)行靜脈輸液治療,

10、注意事項(xiàng),根據(jù)臨床癥狀準(zhǔn)確的判定患兒脫水的程度和性質(zhì)，而給予合理的液體療法，在補(bǔ)充液體的過程中要注意監(jiān)測(cè)患兒尿量和心功能。,,在進(jìn)行液體療法時(shí)一定要選擇合適的頭皮針，一般選擇4.5號(hào)或5號(hào)頭皮針，不用成人使用的7號(hào)頭皮針，有條件的醫(yī)院一定使用輸液泵控制液體輸入速度，對(duì)于小嬰兒（1歲特別是6月以內(nèi)的患兒）盡量用輸液泵控制，若沒有輸液泵可通過調(diào)節(jié)滴數(shù)控制液體的輸入，一般15～20滴/mL,,,,,輸液時(shí)不能只輸無張力的葡萄糖液體，以免發(fā)生醫(yī)

11、源性低鈉血癥。補(bǔ)液過程中注意電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低血糖的問題。 注意監(jiān)測(cè)呼吸、心率、循環(huán)，患兒有脫水的表現(xiàn)并伴隨有心率和呼吸的增快，同時(shí)有四肢涼或冷，應(yīng)考慮患兒出現(xiàn)了休克，故要早期發(fā)現(xiàn)休克，給予積極治療，為下一步治療贏得時(shí)間,對(duì)于嚴(yán)重脫水患兒伴有昏迷，要警惕糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷的可能，有條件立即查血糖和尿常規(guī)。出現(xiàn)下列情況要立即轉(zhuǎn)到有條件進(jìn)行進(jìn)一步治療的醫(yī)院：經(jīng)過合理的液體療法，但是患兒病情無好轉(zhuǎn)，或出現(xiàn)難于糾正中到重度的脫水

12、，或有嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的可能，甚至出現(xiàn)精神差，或伴有昏迷的，引起脫水的原因持續(xù)存在,原發(fā)病治療,腹瀉導(dǎo)致則給予止瀉和調(diào)節(jié)胃腸微生態(tài)平衡，如果考慮細(xì)菌感染引起的腹瀉，給予抗感染治療嘔吐引起的脫水，給予止吐，但需排除其他原因引起的嘔吐。單純考慮胃腸道感染或急性上呼吸道感染（胃腸型），嘔吐明顯可給予暫時(shí)禁食，及適當(dāng)給予止吐：補(bǔ)充維生素B6，必要時(shí)可使用胃復(fù)安，劑量：1～2.5mg，但患兒很易出現(xiàn)椎體外系反應(yīng)，盡量少用,糖尿病合并酮癥

13、酸中毒：合理液體療法及積極控制血糖，糖尿病伴有昏迷、低血壓的病人，應(yīng)立即靜脈注入胰島素0.1u/kg,然后以0.1u/kg.h持續(xù)滴入。當(dāng)血糖下降至16.7mmo1/L(300mg/dl)時(shí)就應(yīng)給予5%的葡萄糖滴入，同時(shí)，胰島素劑量也應(yīng)降至0.05u/kg.h或改為0.25～0.5u/kg皮下注射，每6～8小時(shí)一次并結(jié)合葡萄糖滴注直至患兒能耐受正常食物為止,護(hù)理及健康教育,有脫水病因存在時(shí)應(yīng)該給予補(bǔ)充液體，在早期盡量給予口服補(bǔ)充，注意尿