廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊

1、廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊參保人姓名性別年齡身份證號碼醫(yī)療保險卡號（或社保卡號）單位學(xué)校名稱貼照片處近期正面免冠一寸彩色照片（由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加蓋騎縫章）單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話參保人聯(lián)系電話異地住址廣州住址通訊地址郵政編碼人員類別在職□退休□自由職業(yè)□城居□大中專在校學(xué)生□其他未成年人□（請選擇打“√”）參保險種職工醫(yī)?！蹙用襻t(yī)保□靈活就業(yè)人員醫(yī)保□其他□（請選擇打“√”）異地就醫(yī)類型1正常異地□2

2、廣州周邊異地□3泛珠區(qū)域異地□4.其他□（由工作人員填寫）1長期異地居住□2常駐異地工作、學(xué)習(xí)□異地就醫(yī)類別3其他特殊情況（航?！躐v外工程施工□）等（請選擇打“√”）異地選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章：醫(yī)院等級或相當(dāng)?shù)燃墸郝?lián)系電話：郵編：當(dāng)?shù)厣鐣ㄡt(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見：蓋章：年月日參保單位、街道或居委意見：蓋章：年月日廣州市醫(yī)