23呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準

1、1呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價指標評價要點評價要點評價方法評價方法分值分值評分評分八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分)1001、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。51、嚴格執(zhí)行

2、抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。72、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。違反抗生素使用原則酌情扣分。73、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。74、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特

3、別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。72、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。5、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。51、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。未嚴格執(zhí)行相應技術規(guī)范的視其情況酌情扣分。52、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不

4、得分。33、病區(qū)醫(yī)院感染防控。3、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。11RCU室內(nèi)空氣換氣和消毒符合要求，并有登記。不符合要求不得分，無完善登記記錄酌情扣分。32特殊感染病人需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。43嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致感染和氣管插管／切開置管操作后肺炎的各項措施。未嚴格執(zhí)行相應措施視其情況酌情扣分。84加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危

5、因素實行監(jiān)控。未對耐藥菌感染實行監(jiān)控的不得分。54重癥監(jiān)護室RCU醫(yī)院感染防控。5呼吸機清洗、消毒符合相關規(guī)定要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。41纖支鏡的清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。32一次性使用導管不得重復使用。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。14使用過的各類導管必須經(jīng)含酶清洗液浸

6、泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅菌日期以及失效期，失效期最長不得超過3個月。不符合相應檢測要求的不得分。35內(nèi)鏡能拆卸的部分必須拆卸，內(nèi)鏡及附件用后當立即清洗、消毒或滅菌。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。36清洗消毒登記內(nèi)容齊全(就診病人姓名，使用內(nèi)鏡編號。清洗時間，消毒劑名稱，消毒時間及操作者姓名。)未按規(guī)定執(zhí)行不得分。37傳染病患者應使用專用內(nèi)鏡或安排當日最后檢查。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。35纖支

7、鏡介入診療醫(yī)院感染防控。8必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責。未進行感染監(jiān)測的不得分，監(jiān)測落實不到52位的視其情況酌情扣分。9醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未嚴格執(zhí)行相關過程的視其情況酌情扣分。110醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。未按規(guī)定處理醫(yī)療廢物不得分。16教育與培訓。1醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。3九

8、、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(150(150分)1501嚴格掌握RCU病人的適應證，入、出RCU應進行“危重程度評分”。適應證掌握不當視其情況酌情扣分。未進行“危重程度評分”不得分。32RCU的醫(yī)護人員相對固定，獨立排班。查看排班記錄，未達要求不得分。33RCU醫(yī)護人員應定期參加相關專業(yè)的培訓。抽查醫(yī)護人員培訓記錄，未參加培訓的不得分。34RCU醫(yī)護人員必須掌握完善的呼吸專業(yè)知識，特別是各種血氣分析值的臨床意義，急

9、慢性呼吸衰竭的知識。抽查醫(yī)護人員專業(yè)知識掌握情況，視其掌握情況酌情扣分。75RCU醫(yī)護人員必須掌握呼吸機的使用、工作狀態(tài)和所設定的參數(shù)，掌握呼吸機報警所提示的問題和解決方法。不定期現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。76認真做好管路脫落發(fā)生的(氣管切開、氣管插管)防治和處理。未按要求執(zhí)行不得分。71RCU管理規(guī)范。7重視及做好基礎護理、專業(yè)護理及心理護理技術。不定期現(xiàn)場抽查護理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。71纖支鏡下

10、常規(guī)檢查預約時間不得超過48小時。超過48小時視其情況酌情扣分。62積極開展纖維支氣管鏡下的介人診療項目。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。33嚴格掌握介入診療技術的適應證。不能嚴格掌握介入指征不得分。64建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。無相應登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。42纖支鏡介入診療技術。5建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術后隨訪記錄的登記。無差錯事故登記，分析

11、記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。43三級醫(yī)院評審技術指標。1科室必須完成三級醫(yī)院評審技術指標。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。304臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1)單病種質(zhì)量控制。2)臨床路徑質(zhì)量控制。1成人社區(qū)獲得性肺炎。1社區(qū)獲得性肺炎；2肺血栓栓塞；3慢性阻塞性肺疾?。?自發(fā)性氣胸；5支氣管擴張癥；6支氣管哮喘(人住普通病房者)。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。305“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”。1完成醫(yī)院“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。未達