經(jīng)皮穿刺冠心病介入治療pci的回顧與展望劉映峰

1、經(jīng)皮穿刺冠心病介入治療(PCI)的回顧與展望,南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院劉映峰,The Procedure,,,,,,,心血管介入的特點(diǎn),以導(dǎo)管技術(shù)為基礎(chǔ)，應(yīng)用經(jīng)皮穿刺等創(chuàng)傷性較小的方法，經(jīng)外周血管將治療器械裝置送到心血管系統(tǒng)的病變部位，消除或減輕病理狀態(tài)的各種治療方法介入治療具有創(chuàng)傷小，療效確切的特點(diǎn)，療效與外科手術(shù)媲美易為患者接受，近年來(lái)發(fā)展迅速。,心血管疾病介入治療的發(fā)展歷程,1952年 Zoll 經(jīng)靜脈心內(nèi)膜人工心臟起搏19

2、53年 Rubio-Alvarez肺動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)治療先天性肺動(dòng)脈狹窄1964年 Dotter和Judkins 同軸導(dǎo)管系統(tǒng)下肢血管粥樣硬化性狹窄擴(kuò)張術(shù)1966年 Rashkind 房間隔球囊造瘺術(shù)治療大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位肺動(dòng)脈高壓1977年 Andrea Grüentzig經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)1984年 Inoue（Japan)二尖瓣擴(kuò)張球囊1987年 Borggrefe等經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療人類(lèi)快速型

3、心律失常,心血管疾病介入治療的發(fā)展歷程,1987年 Ulrich Sigward首次植入冠脈內(nèi)支架1993年 支架在歐洲和北美上市使用1997年 全球100萬(wàn)人接受冠脈成形術(shù)2001年 全球155萬(wàn)人接受冠脈成形術(shù)2002年 Cypher/Taxus藥物支架在歐洲上市2005年 全球250多萬(wàn)人植入冠脈支架,冠心病介入治療,基本方法及即時(shí)療效適應(yīng)征選擇介入治療與外科、與藥物關(guān)系支架應(yīng)用并發(fā)癥及防

4、治,The Procedure,Balloon catheter: a small diameter hollow tube with a second smaller tube attached to material at the base of the catheter (balloon). The balloon is inflated via the smaller tube, the inflation lumen, onc

5、e it is placed across the lesion.,Inflation device: used for controlled inflation of the balloon.,右冠近段次全閉塞，遠(yuǎn)端完全閉塞,球囊擴(kuò)張后及支架植入后即時(shí)療效,右冠中段病變介入治療即時(shí)療效,,,,,,治療前,治療后,右冠中段病變介入治療即時(shí)療效,右冠脈閉塞,回旋支,,,前降支狹窄,,病例：男性，主訴活動(dòng)后胸悶3年，運(yùn)動(dòng)平板下壁ST下移1m

6、m ，CAG圖像如下,右冠介入干預(yù)方法及療效,前降支介入干預(yù)方法及療效,左旋支介入干預(yù)方法及療效,冠心病介入治療,基本方法及即時(shí)療效適應(yīng)征選擇介入治療與外科、與藥物關(guān)系支架應(yīng)用并發(fā)癥及其防治,冠心病介入治療的目的,緩解心絞痛改善心功能預(yù)防心肌梗死,冠心病介入治療的適應(yīng)征選擇,介入治療的適應(yīng)征的主要根據(jù)是冠心病患者的臨床表現(xiàn)及冠脈造影結(jié)果。冠脈造影的重要性在于不僅僅能明確冠心病的診斷，而且能明確冠心病治療方案的選擇。,冠脈病

7、變類(lèi)型,冠脈狹窄冠脈閉塞冠脈肌橋冠脈迂曲,內(nèi)膜撕裂血管內(nèi)膜夾層冠脈瘤樣擴(kuò)張冠狀動(dòng)靜脈瘺,冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變,慢性完全閉塞病變分叉病變左主干病變冠狀動(dòng)脈橋血管病變鈣化病變扭曲及成角病變彌漫長(zhǎng)病變,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D,,,,,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D：閉塞,,,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D：內(nèi)膜夾層和撕裂,,,,,,冠狀動(dòng)脈病變?cè)煊皥D：肌橋,收縮期,舒張期,,,冠脈病變類(lèi)型：迂曲,不同類(lèi)型冠心病

8、治療方案的選擇,1、單支病變，無(wú)癥狀或癥狀輕微2、單支病變，有心絞痛3、多支病變，無(wú)癥狀或癥狀輕微4、多支病變，有心絞痛5、急性心肌梗死的直接PTCA術(shù)6、急性心肌梗死后的PTCA術(shù),1、單支病變，無(wú)癥狀或癥狀輕微,⑴運(yùn)動(dòng)心電圖、超聲心動(dòng)圖或核素心肌顯像有嚴(yán)重的心肌缺血；⑵心跳驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速成功復(fù)蘇，而無(wú)急性心肌梗死者；⑶必須進(jìn)行非心臟外科的高危手術(shù)如主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)、骼股動(dòng)脈搭橋或頸動(dòng)脈手術(shù)。,2、單支病變，有心絞

9、痛,⑴經(jīng)藥物治療仍有心肌缺血證據(jù)；⑵經(jīng)藥物治療仍有心絞痛；⑶不能耐受藥物治療；⑷有存活心肌瀕臨壞死者；⑸經(jīng)藥物治療仍有中度心絞痛、心肌缺血證據(jù)不明確而患者愿意行PTCA術(shù)者。,3、多支病變，無(wú)癥狀或癥狀輕微,⑴有大面積存活心肌瀕臨壞死者；⑵經(jīng)藥物治療仍有嚴(yán)重的心肌缺血證據(jù)者；⑶心跳驟停或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速成功復(fù)蘇，而無(wú)急性心肌梗死者；⑷必須進(jìn)行非心臟外科的高危手術(shù)而有心肌缺血的客觀依據(jù)者；⑸有一支次全閉塞血管，一旦完全閉

10、塞則可能導(dǎo)致嚴(yán)重左室功能不全者。,4、多支病變，有心絞痛,⑴經(jīng)藥物治療仍有心肌缺血證據(jù)者；⑵有不穩(wěn)定型心絞痛或心絞痛經(jīng)藥物治療效果欠佳者；⑶不能耐受藥物治療者；⑷有心絞痛但缺乏心肌缺血的客觀依據(jù)者；⑸有一支次全閉塞血管，一旦完全閉塞則可能導(dǎo)致嚴(yán)重左室功能不全者。,5 急診PTCA的適應(yīng)癥,有溶栓禁忌癥者發(fā)病12小時(shí)之內(nèi)或仍有心絞痛者高齡AMI前壁AMI合并心源性休克者,,,,,,,,AMI急診PCI的類(lèi)型,,直接PCI（

11、Primary PCI）補(bǔ)救性PCI（Rescue PCI）立即PCI（Immediate PCI）,,,,6、急性心肌梗死后的PCI術(shù),有以下情況的患者應(yīng)積極考慮行梗塞相關(guān)動(dòng)脈PTCA⑴有梗死后心絞痛者；⑵有心肌缺血的客觀依據(jù)者；⑶經(jīng)強(qiáng)化藥物治療仍有持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)者。有以下情況的患者也可慎重考慮行梗塞相關(guān)動(dòng)脈PTCA⑴病變復(fù)雜或手術(shù)危險(xiǎn)性較高者；⑵有心原性休克史的患者；⑶無(wú)癥狀但梗塞相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹

12、窄，且仍有較多存活心肌者⑷非Q波心梗但有心肌缺血的客觀依據(jù)者。,冠心病介入治療,基本方法及即時(shí)療效適應(yīng)征選擇介入治療與外科、與藥物關(guān)系支架應(yīng)用并發(fā)癥及其防治,冠心病介入治療與外科搭橋手術(shù)治療,The Advantages of CABG,a high patency rate of ITA graft a higher symptom-free rate a lower revascularization rate f

13、easible for high risk patients,The Disadvantages of CABG,a higher level of procedure-related morbiditya higher procedure-related mortality rate a longer hospital stay later return to activitythe difficulty for multip

14、le proceduresvein graft atherosclerosis and high vein graft occlusion rates,,The Advantages of PCI,a low level of procedure-related morbidity- a low procedure-related mortality rate - a short hospital stay - early r

15、eturn to activity- the feasibility of multiple procedures,The disadvantages of PCI,not feasible for many patients a significant incidence of restenosis a risk of acute coronary occlusion,冠心病介入治療與藥物治療——藥物永遠(yuǎn)是基石,阿司匹林氯吡格

16、雷ACEI或ARBβ受體阻滯劑調(diào)脂藥物,冠心病介入治療,基本方法及即時(shí)療效適應(yīng)征選擇介入治療與外科、與藥物關(guān)系支架應(yīng)用并發(fā)癥及其防治,Stent Placement,Stent Delivery and Expansion,Stent Placement,,冠脈內(nèi)支架,,,ACS/Guidant Multi-Link,Scimed/Boston Scientific NIR,J&J Palmaz-Schatz,Co

17、ok GR II,Wire Coil Stents,Tubular Slotted Stents,冠心病介入治療,基本方法及即時(shí)療效適應(yīng)征選擇介入治療與外科、與藥物關(guān)系支架應(yīng)用并發(fā)癥及其防治,冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治,穿刺并發(fā)癥出血、血腫：嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的穿刺；嚴(yán)格肝素用量；減少操作時(shí)間；正確的壓迫止血。假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺：預(yù)防的關(guān)鍵是準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺和正確的壓迫止血方法。血管迷走反射：充分消除患者的緊張情緒，必要

18、時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物，拔管時(shí)床邊準(zhǔn)備阿托品、多巴胺等藥物動(dòng)脈鞘打折、折斷：避免動(dòng)脈鞘反復(fù)、多次及粗暴操作。,冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治,二、縫合器相關(guān)并發(fā)癥出血：避免反復(fù)穿刺股動(dòng)脈，患者應(yīng)用縫合器前應(yīng)先進(jìn)行髂動(dòng)脈造影血栓和縫合器滯留體內(nèi)：主要與術(shù)者違反器械操作規(guī)程或操作手法粗暴造成，需外科手術(shù)才能解決。,冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治,三、導(dǎo)管和導(dǎo)絲并發(fā)癥外周動(dòng)脈夾層和穿孔：準(zhǔn)確的穿刺，術(shù)前的仔細(xì)查體，忌諱盲目、粗暴的強(qiáng)行送入導(dǎo)絲和導(dǎo)

19、管導(dǎo)管打折、打結(jié)：避免同一方向過(guò)快，過(guò)度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管冠脈血栓和氣體栓塞：造影前充分肝素化和造影系統(tǒng)內(nèi)充分排氣冠狀動(dòng)脈開(kāi)口夾層：選擇適合導(dǎo)管，輕柔操縱導(dǎo)管，避免造影劑高速?zèng)_擊造影導(dǎo)管嵌頓：避免導(dǎo)管過(guò)深插入冠脈,冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治,四、非器械相關(guān)性并發(fā)癥心律失常肺栓塞低血壓與造影劑相關(guān)的并發(fā)癥：過(guò)敏反應(yīng)、急性心腎功能不全,冠狀動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥及其防治,冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂急性冠狀動(dòng)脈閉塞支架內(nèi)血栓冠

20、狀動(dòng)脈穿孔邊支血管閉塞無(wú)復(fù)流現(xiàn)象支架脫載,冠心病介入治療的主要存在問(wèn)題：再狹窄,冠脈狹窄或閉塞病變經(jīng)球囊擴(kuò)張或植入支架后，冠脈管腔通暢，狹窄消失，即刻血管造影結(jié)果往往令人滿(mǎn)意。但約10-40%的成功病例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)又出現(xiàn)管腔再狹窄或再閉塞。盡管近年來(lái)每年都有許多新的治療技術(shù)問(wèn)世，但除了冠脈支架植入可以減少約三分之一的再狹窄外，多數(shù)技術(shù)包括旋磨、旋切、激光成形術(shù)等在防治再狹窄方面都是曇花一現(xiàn)。冠脈介入治療術(shù)后再狹窄的問(wèn)題至今

21、仍然是一個(gè)未得到很好解決的臨床問(wèn)題,Pre-Intervention,2 Stents in Mid-LAD,Follow-up at 4 months,RE-REVASCULIZATION,5 months late,隨訪(fǎng)時(shí)原擴(kuò)張血管段狹窄≥50%隨訪(fǎng)時(shí)原擴(kuò)張血管段增加的血管直徑減少≥50%,冠脈介入治療術(shù)后再狹窄的血管造影判斷標(biāo)準(zhǔn),,再狹窄的危險(xiǎn)因素,⑴參考血管直徑偏?、撇∽冮L(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)⑶開(kāi)口或分叉病變⑷慢性完全閉塞病變⑸嚴(yán)